SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ……………………………………………..
Merupakan ahli waris/saksi hibah dari ………………………….. (yang menghibahkan/Pihak Pertama),
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar …………………………………(Pihak Pertama)
telah menghibahkan sebidang tanah yang terletak di desa Ensatu Kecamatan Kayu Aro Barat Kabupaten Kerinci,
seluas ± …………….m2, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ………………………………………………

Sebelah Selatan : ………………………………………………
Sebelah Barat : ………………………………………………
Sebelah Timur : ………………………………………………
Bahwa bidang tanah tersebut telah dihibahkan pada tahun ………………….. (yang pada saat itu tanpa surat
menyurat Tanah tersebut dihibahkan kepada :
Nama : ………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Selanjutnya disebut penerima hibah/Pihak Kedua.
Terhitung sejak tahun tersebut diatas, maka tanah tersebut sah menjadi milik …………………….. (Pihak Kedua) dan
Pihak Pertama berserta ahli warisnya tidak berhak lagi atas tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ensatu, …………………………………2023

Pemilik Tanah Yang Menyatakan,

Materai 10.000

…………………………………… ……………………………………

Saksi – Saksi :

1. Nama : ………………………… 2. Nama : …………………………

Tempat /Tanggal Lahir: ………………………… Tempat /Tanggal Lahir: …………………………
Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : …………………………
Alamat : ………………………… Alamat : …………………………

Tanda Tangan ( ) Tanda Tangan ( )

Diketahui oleh :
Kepala Desa Ensatu
Kecamatan Kayu Aro Barat

( BUDI WIJAYA )