NIK : ……………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………….. Alamat : ……………………………………….. ……………………………………….. Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK PERTAMA (Pemberi Kuasa): Bahwa saya Pihak Pertama Memberikan Kuasa Kepada Nama Lengkap : ……………………………………….. NIK : ……………………………………….. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………….. Alamat : ……………………………………….. ……………………………………….. Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penerima Kuasa) Untuk penggunaan / Pemakaian Surat Keterangan Tanah / Rumah dengan rincian sebagai berikut : 1. Sebidang tanah Surat Keterangan Tanah Nomor : …………………………,- 2. Luas : ± ………..,- M2 3. Terletak di : …………………………. Desa : Karang Baru Kecamatan : Datuk Tanah Datar Kabupaten : Batu Bara untuk dijadikan sebagai jaminan peminjaman uang oleh Pihak Kedua Di Bank Rakyat Indonesia (BRI) Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai mestinya