SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Status : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
Alamat : ……………………………………………………………………..

Sebagai Pihak ke 1 (satu) memberikan kuasa kepada:

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Status : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
Alamat : ……………………………………………………………………..

Sebagai Pihak II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa.

Pihak ke satu akan bekerja ke luar dengan Negara tujuan …………… selama kontrak …… tahun.

Apabila selama kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia, maka untuk selanjutnya

segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada pihak ke II (dua) untuk mengurus,

menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini, saya buat dengan sadar tanpa adanya paksaan

dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………… 20….

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10.000

(…………………) ` (…………………)
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah

(………………..………………)