SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dst. …
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”
Pemberi Kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

- Bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat tinggal terakhir :
Tempat dan tanggal lahir :
Telah meninggal dunia pada tanggal …………………… di …………………………
Sebagaimana ternyata dai Akta Kematian / Surat Kematian nomor …………………...
Tanggal …………………… yang dikeluarkan oleh …………………………………..
Selanjutnya disebut “Pewaris”
- Bahwa berdasarkan ……………………………. Nomor ……… tanggal ……………
Yang menjadi ahli waris dari Pewaris adalah sebagai berikut :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
Dst. …
- Bahwa pewaris memiliki :
 Simpanan berupa ……………….. dengan nomor rekening …………………;
 Barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box;
 Barang lain berupa ……………………
Di PT Bank Central Asia Tbk, Kantor Cabang ………………………(“BCA”)
Selanjutnya disebut “Harta Peninggalan”
- Bahwa pemberi kuasa tidak dapat hadir di BCA untuk mengurus :
 Pencairan simpanan pewaris;
 Penerimaan barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box atas nama Pewaris;
 Penerimaan barang lain atas nama Pewaris berupa ……………………..dari BCA;

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa
hak subtitusi kepada :
Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Selajutnya disebut “Penerima Kuasa”

--------------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------------

untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa mengurus pencairan simpanan Pewaris
dan/atau penerimaaan barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box Pewaris dan/atau
penerimaan Harta Peninggalan lain dari BCA.

Sehubungan dengan hal tersebut, Penerima Kuasa berhak menghadap pejabat BCA yang
berwenang, memberikan atau menerima keterangan, penjelasan, atau segala informasi
mengenai atau yang berkaitan dengan Harta Peninggalan, mengajukan permohonan, menerima
Harta Peninggalan, membayar semua hutang-hutng Pewaris terhadap BCA (jika ada),
memberikan tanda terima atas penerimaan Harta Peninggalan, membuat dan menandatangani
segala surat yang diperlukan dan tindakan-tindakan lain yang diperlukan guna pelaksanaan
kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………..…………., ………………………….

Pemberi Kuasa : Penerima Kuasa :

materai

(……………………….…….) (………………………………..)
 AKTA KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dst. ….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

- Bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat tinggal terakhir :
Tempat dan tanggal lahir :
Telah meninggal dunia pada tanggal …………….…………… di …………………………
Sebagaimana ternyata dai Akta Kematian / Surat Kematian nomor ………………………...
Tanggal ……………….……… yang dikeluarkan oleh …………………………………….

Selanjutnya disebut “Pewaris”

- Bahwa berdasarkan ketentuan hokum yang berlaku, yang menjadi ahli waris dari Pewaris
adalah sebagai berikut :
1. Nama : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pewaris : …………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pewaris : …………………………………………………
Dst. …

Selanjutnya disebut “Ahli Waris”

- Bahwa selain ahli waris tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris lain dari Pewaris

Demikian Akta Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya. Kami bertanggung
jawab secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran, keakuratan, dan kelengkapan
Akta Keterangan Ahli Waris ini.
………………………., …………………………… 20….

Yang Membuat Akta Keterangan Ahli Waris

Ahli waris :

materai

(……………………………..) (……………………………….)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua atau Hakim Pengadilan Negeri ………………. Menerangkan
bahwa orang bernama ………………….….. telah saya kenal atau telah diperkenalkan kepada saya, dan
kepadanya/mereka telah saya jelaskan isi pernyataan dalam akta tersebut di atas, dan setelah itu
ia/mereka membutuhkan tanda tangannya di hadapan saya.

…………………………., ………………….…..
KETUA/HAKIM PENGADIALN NEGERI ………….……

……………………………………………………….
CATATAN:

AKTA DI BAWAH TANGAN YANG TELAH DISAHKAN INI KHUSUS BERLAKU UNTUK
MENGAMBIL/MENERIMA …………………………………………….. (diisi dengan keterangan
mengenai Harta Peninggalan) ATAS NAMA ……………..……………………..…….. DI PT BANK
CENTRAL ASIA TBK, KANTOR CABANG …………………………….………
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dst. ….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

- Bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat tinggal terakhir : …………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada tanggal …………………….… di ……………………………
Sebagaimana ternyata dai Akta Kematian / Surat Kematian nomor ………………………...
Tanggal ………………………… yang dikeluarkan oleh …………………………………..

Selanjutnya disebut “Pewaris”

- Bahwa berdasarkan ketentuan hokum yang berlaku, yang menjadi ahli waris dari Pewaris
adalah sebagai berikut :
1. Nama : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pewaris : …………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pewaris : …………………………………………………
Dst. …

Selanjutnya disebut “Ahli Waris”

- Bahwa selain ahli waris tersebut di atas, tidak ada lagi ahli waris lain dari Pewaris

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya. Kami bertanggung
jawab secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran, keakuratan, dan kelengkapan
Surat Pernyataan Ahli Waris ini.
……………………………….., ……………………………..
Yang Membuat Surat Pernyataan Ahli Waris,
Ahli waris :

materai

(………………….……..…..) (………………………………)
Menyaksikan penandatanganan Surat Pernyataan Ahli Waris ini pada tanggal ………………
Oleh Ahli Waris dan membenarkan isi dari Surat Pernyataan Ahli Waris tersebut.

…………………….……….., ………………………..
Kepada Kelurahan/Desa …………………………

(………………………………)
Mengetahui :
………………………….., ………………………
Kepala Kecamatan ……………………………….

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dst. ….
Dalam hal ini bertindak selaku :

 Ahli waris dari almarhun ………………………………………….;

 Penerimakuasa dari ahli waris berdasarkan Surat Kuasa tanggal ……………………
Selanjutnya diseut “Pemberi Pernyataan”
Pemberi Pernyataan terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

- Bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat tinggal terakhir :
Tempat dan tanggal lahir :
Telah meninggal dunia pada tanggal ……………………… di ………………….…………
sebagaimana ternyata dai Akta Kematian / Surat Kematian nomor …………….…………...
tanggal ………………………… yang dikeluarkan oleh ………………………….………..

Selanjutnya disebut “Pewaris”

- Bahwa berdasarkan …………………….. nomor …………….. tanggal …………………...

Yang menjadi ahli waris dari Pewaris adalah sebagai berikut :
a. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
b. Nama : …………………………………………………………………………
c. Alamat : …………………………………………………………………………

Dst. …

- Bahwa pewaris memiliki :

 Simpanan berupa ……………….. dengan nomor rekening …………………;
 Barang yang disimpan dalam Safe Deposit Box;
 Barang lain berupa ……………………
Di PT Bank Central Asia Tbk, Kantor Cabang ………………………(“BCA”)

Selanjutnya disebut “Harta Peninggalan”

- Bahwa Pemberi Pernyataan telah mengajukan permohonan kepada BCA agar :
 Mencairkan simpanan Pewaris dan mentransfer dana hasil pencairan tersebut ke
rekening nomor ………………….. atas nama ……………….. di Bank………..……..
 Mencairkan simpanan Pewaris dan menyerahkan dana hasil pencairan tersebut kepada
Pemberi Pernyataan
 Menyerahkan barang yang disimpan dalam Sare Deposit Box atas nama Pewaris
kepada Pemberi Pernyataan
 Menyerahkan barang lain atas nama Pewaris berupa ………………….. kepada
Pemberi Pernyataan

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya sebagia berikut :

a. Pemberi Pernyataan telah menerima Harta Peninggalan dari BCA

b. Surat Pernyataan ini berlaku jga sebagai bukti tanda terima atas penyerahan Harta
Peninggalan oleh BCA kepada Pemberi Pernyataan
c. Pemberi Pernyataan bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan PT Bank Central
Asia Tbk dari segala tuntutan/gugatan yang mungkin diajukan oleh siapapun berkenaan
dengan penyerahan Harta Peninggalan tersebut kepada Pemberi Pernyataan

Dengan ini pula Pemberi Pernyataan berjanji dan mengikat diri terhadap PT Bank Central Asia
Tbk untuk membayar dengan segera dan sekaligus atas permintaan pertama dari PT Bank
Central Asia Tb katas kerugian yang mungkin diderita oleh PT Bank Central Asia Tbk
berkenaan dengan penyerahan Harta Peninggalan tersebut kepada Pemberi Pernyataan.

Demikian Surat Pernyataan ini Pemberi Pernyataan buat dengan sebenarnya. Pemberi
Pernyataan bertanggung jawab secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran,
keakuratan, dan kelengkapan Surat Pernyataan ini.

…………………………., ………………………
Pemberi Pernyataan :

materai

(……………………………..……) (………..……………………….)