1 |… […………..

]…………………………………- P T S L 2 0 2 0 D E S A A L I Y A N

FORM. 5 A
SURAT PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya telah menerima Hibah / Waris / Jual Beli sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Gang / Blok : …..
Desa / Kelurahan : Aliyan Kecamatan Rogojampi
Petok C No. : ……… Persil : ……… Klas : ……… Luas : ……… M2 Tertulis atas nama
…………………...……..
dengan batas – batas :
Utara : ………………………..
Timur : ………………………..
Selatan : ………………………..
Barat : ………………………..
2. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli tersebut diatas dari ........................................
3. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli tersebut diatas dilakukan pada tahun ..............
4. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli tersebut diatas hanya pernyataan lisan/berupa kwitansi Jual Beli *)
5. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli tersebut diatas seharga Rp. ............................
6. Bahwa sejak menerima sebagaimana angka 2 dan 3, segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban saya selaku Penerima Hibah / Waris / Pembeli *)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 24-02-2020
Yang menyatakan,
Saksi – saksi :

1. Nama : ……………………….. Materai=6.000,-

Umur : …… tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun (..................................................)
Alamat : Dusun

TandaTangan : ...........................

2. Nama : PATURI Mengetahui :

Umur : 55 tahun Kepala Desa Aliyan
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dusun Bolot

TandaTangan : ........................... ( ANTON SUJARWO, SE )

2 |… […………..]…………………………………- P T S L 2 0 2 0 D E S A A L I Y A N

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam Buku Krawangan / Leter C
Desa Petok No. ……… Persil No. ……… Klas ……… Luas seluruhnya …..…… M 2, tertulis atas nama
…………………………………..terletak di Desa Aliyan Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi,
yang saya peroleh dari………………………….. pada tahun……….. dengan cara …………………..……
2. Kemudian pada tahun ……. Tanah HMA tersebut diatas telah saya jual/hibahkan seluas ………. M2 kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

Batas – batas tanahnya sebelah :

Utara : ………………………..
Timur : ………………………..
Selatan : ………………………..
Barat : ………………………..

4. Bahwa sejak tanah HMA tersebut diatas saya jual/hibahkan, maka segala hak dan kewajiban yang berkaitan
dengan tanah tersebut adalah hak dan kewajiban sdr. …………………………….. Selaku pembeli /
penerima hibah, dan saya beserta seluruh keturunan saya menjamin tidak akan
menganggugugat/mempermasalahkannya dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapatnya dijadikan sebagai bahan
kelengkapan permohonan pengajuan sertipikat atas tanah dimaksud kepada yang berwenang, dan terhadap
segala akibat yang terjadi dengan adanya surat pernyataan ini kami bersedia bertanggung jawab dan
menanggung resikonya.
Banyuwangi, 24-02-2020
Yang Menyatakan,
Pembeli / PenerimaHibah Penjual / Yang menghibahkan

Materai= 6.000

( …………………………. ) ( …………….……………. )

Saksi – saksi : Mengetahui :

Kepala Desa Aliyan
1. ……………………….. ( …………….)

2. PATURI ( …………….) ( ANTON SUJARWO, SE )

FORM. 5 C
3 |… […………..]…………………………………- P T S L 2 0 2 0 D E S A A L I Y A N

SURAT PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ahli Waris dari Almarhum / Almarhumah
…………………………………….…, yang telah meninggal dari pada tahun ……….……, dan semasa
hidup menikah dengan suami / istri : ………………… yang meninggal pada tahun …………di Desa :
Aliyan , Kec. : Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Bahwa sebidang / sebagian tanah sawah / darat yang terletak di :
Jalan / Gang / Blok : …..
Desa / Kelurahan : Aliyan Kecamatan Rogojampi
Petok Salinan C No. : ………, Persil : ……… Klas : ……… Luas : ……… M2
Atas nama : ……………………………….
Pada Tahun : …………….telah dijual / dihibahkan / dibagi waris seluas : ± ……….. M2. Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir / Umur : ……………..…… / ………. Thn
Nomor KTP : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Denganbatas – batas :
Utara : ……………………….
Timur : ……………………….
Selatan : ……………………….
Barat : ……………………….
Bahwa Jual Beli / Hibah / Waris tersebut hanyalah berupa : Lisan / Segel / Kwitansi Jual Beli
tahun : ……………. Bahwa sejak tanah tersebut dijual/diserahkan segala hak dan kewajiban yang berkaitan
dengan tanah tersebut adalah menjadi Hak dan Kewajiban dari pada : ………………………. selaku
Penerima Waris / Penerima hibah / Pembeli.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan peraturan yang berlaku.

Banyuwangi, 24-02-2020
Yang Membuat Pernyataan
Penjual / Pemberi Hibah /Waris
Pembeli / Penerima Hibah /Waris
1. ……………………………………
2. ……………………………………
Materai
Rp.6.000
3. ……………………………………
4. ……………………………………
( …………….……………. ) 5. ……………………………………
6. ……………………………………

Saksi – saksi : Mengetahui :

Kepala Desa Aliyan

1. ………………………. ( …………….)

2. PATURI ( …………….) ( ANTON SUJARWO, SE )

2014 FORM. 8
4 |… […………..]…………………………………- P T S L 2 0 2 0 D E S A A L I Y A N

SURAT PERNYATAAN
( Tentang Nama dan Tanggal lahir Permohon )

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama dan tanggal lahir pada surat / dokumen
tersebut di bawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama. Yaitu kami sendiri dan nama kami tertulis di :
3510190508660001 : AHMAD JEAN JEN 05-08-1966 (berlaku 05-08-2009)
1. KTP No. : ……………....………………………………..…………………………)
2. K S K : ……………....………………………………..…………………………
3. Surat Nikah : ……………....………………………………..…………………………
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Ganti Nama : ……………....………………………………..…………………………
6. Petok C. No. : ……………....………………………………..…………………………
7. Sertipikat : ……………....………………………………..…………………………
8. Bukti Perolehan Hak : ……………....………………………………..…………………………3
9. Permohonan Hak : ……………....………………………………..…………………………
10. APHB/AJB/HB/KWITANSI : ……………....………………………………..…………………………

Sedangkan penulisan nama dan tanggal lahir yang benar dan karena itu yang digunakan adalah :

………………..………………………………..…………………………

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
Permohonan Sertipikat, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 24-02-2020
Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat Pernyataan
Aliyan

ANTON SUJARWO, SE
………………………………… …………………………

FORM. 5 B
5 |… […………..]…………………………………- P T S L 2 0 2 0 D E S A A L I Y A N

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, dengan ini menyatakan :
Bahwa saya mempunyai sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam Buku Krawangan / Leter C Desa
Petok No. …………. Persil No. …………. Klas …………. Luas seluruhnya …………. M 2, tertulis atas nama
…………………………. terletak di Desa Aliyan Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi.
1. Bahwa pada tahun ….…. Tanah HMA tersebut diatas telah saya jual/hibahkan seluas ……… m2 kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Batas – batas tanahnya sebelah :

Utara : ………………………….
Timur : ………………………….
Selatan : ………………………….
Barat : ………………………….

3. Bahwa sejak tanah HMA tersebut diatas saya jual/hibahkan, maka segala hak dan kewajiban yang berkaitan
dengan tanah tersebut adalah hak dan kewajiban sdr. ……………………….…… Selaku pembeli / penerima
hibah, dan saya beserta seluruh keturunan saya menjamin tidak akan menganggugugat /
mempermasalahkannya dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapatnya dijadikan sebagai bahan
kelengkapan permohonan pengajuan sertipikat atas tanah dimaksud kepada yang berwenang, dan terhadap
segala akibat yang terjadi dengan adanya surat pernyataan ini kami bersedia bertanggung jawab dan
menanggung resikonya.
Banyuwangi, 24-02-2020
Yang Menyatakan,
Pembeli / PenerimaHibah Penjual / Yang menghibahkan

Materai Rp. 6.000

( …………………. ) ( …………….……………. )

Saksi – saksi : Mengetahui :

Kepala Desa Aliyan
1. ………………………… ( …………….)

2. PATURI ( …………….) ( ANTON SUJARWO, SE )