SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N NAMA Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan
O

Sama – sama bertempat tinggal di……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami tersebut di atas adalah ahli waris
dari………………………… (Almarhum), yang berhak atas penerima pembayaran claim
Bpjs almarhum selain kami tersebut di atas, tidak ada ahli waris lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat melengkapi…………………

Apabila pernyataan ini tidak benar kami berani angkat sumpah serta dituntut sesuai
Hukum yang berlaku, dengan tidak melibatkan instansi terkait.

Denpasar,………………………

Saksi – saksi Yang Menyatakan,

1. Nama :…………………………..(ttd saksi)
Umur :…………………………..
Materai Rp. 10.000
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Ahli Waris 1 Ahli Waris 2

2. Nama : …………………………..(ttd saksi)

Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

MENGETAHUI :

Kepala Desa / Lurah……………….. Kepala Dusun Lingkungan…….……..

Camat Denpasar Selatan

 SURAT PERNYATAAN SILSILAH
Yang bertandatangan/ cap jempol dibawah, saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan susunan silsilah keluarga……………………..(Almarhum)

adalah

……….………………………. (Alm) + …………………………………(Alm)

……….….……………..(AW) ……….………………..(AW)

Demikian surat pernyataan ini kami buat yang sebenarnya untuk dapat
dipergunakan untuk……………………………. dan apabila surat pernyataan ini tidak
benar kami bersedia angkat sumpah dan dituntut dimuka pengadilan setempat, tanpa
melibatkan pejabat yang mengetahui di bawah ini.
Saksi – saksi :
Denpasar,………………………

Saksi – saksi Yang Menyatakan,

3. Nama :…………………………..(ttd saksi)
Umur :…………………………..
Materai Rp. 10.000
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Ahli Waris 1 Ahli Waris 2

4. Nama : …………………………..(ttd saksi)

Umur : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

MENGETAHUI :

Kepala Desa / Lurah……………….. Kepala Dusun Lingkungan…….……..

Camat Denpasar Selatan