SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : …………………………..

Dengan ini saya tersebut diatas bertindak selaku wali dari anak saya yang masih dibawah umur
yang namanya tersebut dibawah ini :

No Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan

1. ………………………… ……………………………. ………

2. …………………………. ………………………………. ………

untuk menandatangani surat surat yang berhubungan dengan ………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan melengkapi permohonan
……………………………….. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia angkat sumpah serta
dituntut dimuka Pengadilan sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang mengetahui
dibawah ini.

Jombang, ………………
Saya yang tersebut diatas

Materai
Rp 10.000,-

…………………………….

MENGETAHUI:

Kepala Dusun/Lingkungan………….. Kepala Desa/Kelurahan……

Camat ………………......