1

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah ...................., menyatakan /
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat dengan sumpah bahwa almarhum / almarhumah
.................... yang bertempat tinggal terakhir di Desa ...................., Kecamatan ...................., Kabupaten
.................... Propinsi ...................., telah meninggal dunia pada tanggal ...................., di Desa ....................,
Kecamatan ...................., Kabupaten ...................., Propinsi ..................... Berdasarkan surat / akta kematian yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten .....................tanggal ....................Nomor
00646/B/2010 Semasa hidupnya almarhum/ almarhumah menikah dengan .................... yang saat ini masih hidup /
yang sudah meninggal dunia pada tanggal ....................di .....................

Dari perkawinan yang syah tersebut telah dilahirkan ... (.....) Orang anak yakni :

1. .................... Umur/tanggal lahir .................... Alamat ....................

2. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................
3. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................

Di antara anak tersebut di atas sebanyak ... (.....) orang telah meninggal dunia yakni :

1. Ny. .................... (anak nomor 1) meninggal pada tanggal .....................

Di ..................... Semasa hidupnya menikah dengan ....................yang saat ini masih hidup/sudah meninggal
dunia pada tanggal ....................di ....................
Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan ... (.....) Orang anak yakni :
a. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................
b. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................
c. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................

Di antara anak tersebut di atas sebanyak ... (...) orang telah meninggal dunia yakni :
1.1. .................... (anak nomor ...) meninggal pada tanggal ....................
di .................... semasa hidupnya menikah dengan .................... yang saat ini masih hidup
Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan ... (.......) Orang anak yakni :
a. .................... Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................
b. ....................Umur/tanggal lahir ....................Alamat ....................

Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya kecuali kami istri/suami, anak, cucu serta cicit sebagaimana
tersebut diatas sebagai satu-satunya ahli waris almarhumah .....................

Demikian surat Pernyataan/Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ada pihak-pihak
yang berkeberatan atas surat pernyataan Waris ini kami akan mempertanggung jawabkan baik secara langsung
maupun dihadapan pejabat yang berwenang.

Dibuat di .................... Tanggal……………………

Kami yang menyatakan/menerangkan :
1. .................... (………………….)
2. .................... (………………….)
3. .................... (………………….)

Para saksi :
1. …………………………… (………………………….)

2. …………………………… (………………………….)
 2

…………………, 202….
Mengetahui : Mengetahui dan menguatkan
Camat …………. Pernyataan tersebut diatas
Lurah Desa ……………………….

(………………………………………) ( .................................................. )
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :