Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa kami adalah para ahli waris yang sah, tidak ada

ahli waris lainnya selain kami dan oleh karena itu secara bersama-sama berhak atas harta
warisan yang ditinggalkan, dengan ini menyatakan setuju apabila saham-saham
PT ……………………………………… Tbk (Emiten), termasuk hak-hak yang melekat pada saham
tersebut serta dana pada rekening Dana Investor atas nama almarhum/almarhumah
dialihkan (di balik nama) kepada :

Nama :
Alamat :

Status :

Kami, para ahli waris dengan ini juga menyatakan untuk bertanggung jawab dan
membebaskan pihak PT Bahana Securities dan Emiten serta bersedia mengganti seluruh
kerugian apabila ada klaim/tuntutan dari pihak-pihak lain atas proses peralihan ha katas
saham-saham ini.

Demikian Surat Persetujuan Peralihan Hak ini dibuat di …………………...……………………..………,

Pada tanggal ………………………………………………………….

Ahli Waris/Penerima Hak Para Ahli Waris yang Melepaskan Haknya

Nama: Nama: 1.

2.
Catatan : *) Pilih salah satu

3.

4.

5.

6.
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Nomor : …… /…… /…… /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dan atau para ahli waris dari
…………………………… (almarhum) menyatakan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa : ……………………………….(almarhum) yang bertempat tinggal terakhir di
Desa …………….. Kecamatan ………..……….. Kabupaten ………………..… Prov. ……………………,
pada hari …………….. tanggal ……………… telah meninggal dunia di Desa….…………..
Kecamatan ………..……….. Kabupaten ………………..… Prov. ……………………

Dari perkawinan …………………. (almarhum) dengan istrinya ………………… telah melahirkan

…..(……………) orang anak, yaitu:

1. …………………. umur ……. tahun

2. …………………. umur ……. tahun
3. …………………. umur ……. tahun
4. …………………. umur ……. tahun

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena
ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …......................................
Para Akhli waris,

1. ............................................ ( ………………………… )
2. ............................................ ( ………………………….)
3. ............................................ ( ………………………….)
4. ............................................ ( ………………………….)

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

KEPALA DESA ..........................

.........................................................
SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum .......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-
laki yang bernama .................................................. telah meninggal dunia pada tanggal …………….
dialamat Dusun ............................. Desa .................................... Kecamatan ...................................
Kabupaten ........................ yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama : ................................................., Lahir
di ......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan ........................................
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak ...................... orang masing-masing bernama : 1. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................. Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : ............................................. 2. Nama : ............................................. Tempat, Tgl
Lahir : ............................................. Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : ............................................. 3. Nama : ............................................. Tempat, Tgl
Lahir : ............................................. Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : ............................................. Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang
lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas. Demikian Surat Keterangan dan
Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila
dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari
segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris,
selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang, ..................................... Para Akhli waris, 1. ............................................. ( …………………………
) 2. ............................................ ( ………………………….) 3. ...........................................
( ………………………….) 4. ........................................... ( ………………………….) 5. .............................................
(..........………………….) 6. ............................................ ( ………………………….) Saksi –saksi : 1.
……………………………….. ( ………………………… ) 2. ……………………………….. ( ………………………… )
Ciampel, ................................ Kutapohaci, ............................... Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan
dibenarkan oleh kami : CAMAT ...................................... KEPALA
DESA ...................................... ................................................... .........................................................