SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Ya ng bertanda tangan di bawah ini ka mi ahli wa ris dan atau para ahli wa ris Alma rhum
.......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan ba hwa seorang laki-laki yang bernama
.................................................. telah meninggal dunia pada tanggal ……………. dia la ma t Dus un
............................. Desa .................................... Kecamatan ................................... Kabupaten ........................
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Alma rhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :

................................................., La hir di......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan

........................................

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak......................

orang masing-masing bernama :

1. Na ma : .............................................
Te mpa t, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Ala ma t : .............................................

2. Na ma : .............................................
Te mpa t, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Ala ma t : .............................................

3. Na ma : .............................................
Te mpa t, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Ala ma t : .............................................

Alma rhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli wa ris yang la in selain nama dan atau nama-nama
sebagaimana tersebut diatas.

De mikia n Surat Keterangan dan Pernyataan Ah li Wa ris ini ka mi buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jas mani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan ka mi tidak benar, maka ka mi bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab ka mi s elaku ahli waris , selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana me s tinya .

Karawang, .....................................
Para Akhli waris,

1. ............................................. ( ………………………… )

2. ............................................ ( …………………………. )

3. ........................................... ( …………………………. )

4. ........................................... ( …………………………. )

5. ............................................. (..........………………….)

6. ............................................ ( …………………………. )

Saksi –saksi :

1. ………………………………. . ( ………………………… )

2. ………………………………. . ( ………………………… )

Ciampel, ................................ Kuta poha ci, ...............................

Dikuatkan oleh kami : Dis aks ika n dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT ...................................... KEPALADESA......................................

................................................... .........................................................