SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, an keluarga :

Nama : .......................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................
No. KIS : ......................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

Menerangkan nama tersebut di atas benar warga tidak mampu / miskin sesuai Surat Keterangan Tidak
Mampu dari Desa ........................... Kecamatan .....................
Menyatakan bahwa benar KIS dari peserta mandiri menunggak telah beralih ke PBI JKN KIS APBD II
Kabupaten Lebak, jika dikemudian hari, hasil verifikasi dan validasi ditemukan keluarga kami tidak
masuk katagori kemiskinan (Mampu), maka KIS kami sekeluarga tidak keberatan untuk dinonaktifkan,
sesuai dengan katagori / kriteria Kemiskinan. Dan jika kami masih menggunakan KIS yang bukan hak
nya, maka kami bersedia, “ALLAH MENGABULKAN DOA KAMI, AAMIIN” sebagai warga tidak mampu
(miskin)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan.

TKSK, Pihak keluarga

.....................

........................ ..........................