FORMAT KRITERIA PENILAIAN PENERIMA INSENTIF GURU NGAJI

NAMA (CALON PENERIMA) HASAN BASRI

NIK 3204370102800000

UMUR 41 tahun

Kp. Sangkan Betah RT 02 RW 14 RT 2 RW.14 DESA

ALAMAT PARUNGSERAB KEC. SOREANG KAB. KABUPATEN
BANDUNG PROV. JAWA BARAT

Jenjang Usia Santri/Murid Yang Di Ajarkan: Ceklis

PAUD dari Usia 5 - 6 Tahun

-

SD dari Usia 7 - 12 Tahun

-

SMP dari Usia 13 - 15 Tahun

✓

DEWASA Diatas 15 Tahun

✓

Persyaratan Administrasi:

1. KTP dan KK

2. Surat Keterangan Kerja (Khusus Bagi Guru Ngaji Yang Memiliki Tugas Lain di Lingkunngan Sekolah/Madrasah
Formal dengan Status : ASN/P3K/THL )

3. Slip Gaji/Suket Gaji

4. Surat Keterangan Mengajar dari Lingkungan Setempat (RT/RW/DKM/Mushala)

5. Ijazah/Surat Keterangan Mondok dari Pesantren

Keterangan:

- Tata cara pengisilan Form Ini dengan memberikan tanda ceklis pada kolom Ceklis

- Untuk Kriteria (E). Materi yang diajarkan bisa memilih lebih dari satu

NO KRITERIA PENILAIAN Bobot Penialaian

Status Kependudukan dan
A Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 10%
Domisili

1 Status Kependudukan Penduduk Tetap 100 1 100

Penduduk Tidak Tetap 50

2 Domisili Sesuai Alamat KTP 100 1 100

Diluar Alamat KTP 50

3 Status Tempat Domisili Punya Sendiri 40 1 40

Punya Orang
60
Tua/Keluarga/Kerabat

Sewa/Kontrak 80

Menumpang diluar
orang 100
Tua/Keluarga/Kerabat

3 80 8
B Status Guru Ngaji Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 20%

Diangkat Pemerintah Daerah

dan atau
1 ASN-PNS 40
Sekolah/Madrasah/Lembaga
Pendidikan

ASN-P3K 55

THL/Kontrak dengan
70
Pemda

Guru Tetap
85 1 85
Sekolah/Madrasah
 Guru Tidak Tetap
100
Sekolah/Madrasah

2 Diangkat Oleh Masyarakat DKM/Mushala 100 1 100

Warga Setempat
80
(RT/RW)

Inisiatif Sendiri 60

2 92.5 13.88
C Masa Kerja & Jam Kerja Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 15%

1 Masa Kerja Mengajar Ngaji > 7 Tahun 100 1 100

> 5 - <= 7 Tahun 90

> 3 -<= 5 Tahun 80

> 1 - <= 3 Tahun 70

> 0.5 - 1 Tahun 60

s/d 0.5 Tahun 50

Jam Kerja Mengajar Ngaji per

2 > 21 Jam 100
Minggu/Pekan

> 15 Jam - <= 21 Jam 85

> 9 - <= 15 Jam 70

> 3 - <= 9 Jam 55

s/d 3 Jam 40 1 40

3 Frekuensi Mengajar Ngaji Setiap Hari 100 1 100

2 Hari sekali 90

3 Hari sekali 80

4 Hari sekali 70

5 Hari sekali 60

1 Minggu sekali 50

2 Minggu sekali 40

3 80 16

Sumber dan Besaran Insentif

D Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 30%
yang diterima

Sumber
1 Pemerintah 40
Insentif/Honor/Bisyarah

Yayasan Pendidikan 55

SPP Santri 70

Donasi Tetap
85
Masyarakat

Donasi sewaktu-waktu
100 1 100
Masyarakat

Nilai rata-rata
2 Insentif/Honor/Bisyarah yang > 3 juta 60
diterima

> 2 juta - <= 3 juta 70

> 1 juta - <= 2 juta 80 1 80

> 0.5 juta - <= 1 juta 90

s/d 0.5 juta 100

 2 90 27

Materi pembelajaran dan

E tempat pembelajaran untuk Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 10%
santri/murid

1 Materi yang diajarkan Ilmu Alqur'an 100

Ilmu Hadist 100

Aqidah 100

Fiqih Ibadah 100 1 100

Akhlaq 100

2 Tempat Pembelajaran Ruang kelas 60

Masjid/Mushala 80 1 80

Rumah tinggal 100

Jumlah kuantitatif
3 > 40 100
murid/santri yang diajar

> 30 <= 40 90

> 20 - <= 30 80 1 80

> 10 - <= 20 70

s/d 10 60

Alamat Lokasi Tempat Satu Alamat (RW)

4 100 1 100
Pembelajaran dengan Gurunya

Beda RW dengan
90
Gurunya

Beda Desa/Kelurahan
80
dengan Gurunya

Beda Kecamatan
70
dengan Gurunya

Beda Kab/Kota
60
dengan Gurunya

4 90 9
Kualifikasi Guru ngaji
F Item Kriteria Bobot Ceklis Nilai 15%
menurut jenjang Pendidikan

Ijazah/keterangan yang
1 dimiliki pada jenjang Agama 100 1 100
S1/Sederajat

Mondok sd 4 Tahun 90

Umum 70

Ijazah/keterangan yang
1 dimiliki pada jenjang Agama 100
Menengah Atas

Mondok sd 3 Tahun 90

Umum 70 1 70

Ijazah/keterangan yang
2 dimiliki pada jenjang Agama 100
Menengah Pertama

Mondok sd 3 Tahun 90

Umum 70 1 70

Ijazah/keterangan yang
3 Agama 100
dimiliki pada jenjang Dasar
Mondok sd 6 Tahun 90

Umum 70 1 70

4 77.5 11.63

14 963.33 85.51
BERKAS VERIFIKASI DAN PEMERIKSAAN DATA PENERIMA INSENTIF GURU NGAJI

TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA GURU NGAJI HASAN BASRI

Kp. Sangkan Betah RT 02 RW 14 RT 2 RW.14 DESA
TEMPAT MENGAJAR PARUNGSERAB KEC. SOREANG KAB. KABUPATEN
BANDUNG PROV. JAWA BARAT
Kp. Sangkan Betah RT 02 RW 14 RT 2 RW.14 DESA
ALAMAT DOMISILI PARUNGSERAB KEC. SOREANG KAB. KABUPATEN
BANDUNG PROV. JAWA BARAT
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA KET.

1. Kartu Tanda Penduduk

✓

2. Surat Pernyataan dari Murid/ Wali Murid

✓

3. Foto Kegiatan Mengajar dan Lokasi Tempat Mengajar

✓

4. Fotocopy Kartu Kepesertaan BPJS Kesehatan (Bila Ada)

✓

5. Jadwal Mengajar Mengaji

✓

6.
Surat Pernyataan tidak sedang Menerima Insentif atau
✓
Bantuan Lain serupa yang bersumber dari APBN APBD

7.
Surat Keterangan / Rekomendasi dari Pejabat yang ✓
berwenang dan / atau Kepala Desa / Lurah Setempat

8. Tabel Kriteria Penilaian

✓

Dokumen / Data ini telah diverifikasi oleh Tim Verifikasi Tingkat Desa dan dinyatakan memenuhi syarat untuk
menerima insentif Guru Ngaji Tahun Anggaran 2021

a.n Ketua Tim Verifikasi

Anggota Tim Verifikasi Desa Parungserab

......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DESA PARUNGSERAB

KECAMATAN SOREANG

Jln. Parungserab No. 01 Kp. sirnagalih Rt. 001 Rw. 004

Soreang, 04 September 2021

SURAT KETERANGAN GURU NGAJI

NOMOR : ...................................

      Sehubungan dengan Surat Ketua RW 14 Desa Parungserab Kecamatan Soreang Nomor

............ Tanggal ....................... Perihal Permohonan Keterangan sebagai Guru Ngaji, bahwa
dari Hasil pemeriksaan Guru Ngaji pada RW 14 Desa Parungserab Kecamatan Soreang, kami
Menerangkan Guru Ngaji sebagai Berikut:

Nama HASAN BASRI

Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 2 Rw.14 Desa Parungserab
Alamat
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 14 Rw.2 Desa Parungserab
Tempat Mengajar
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Jumlah Murid / Santri 41
Mulai Mengajar 03 July 2006

      Merupakan Guru Ngaji yang Mengajar pada Lokasi Tersebut diatas. Demikian surat
keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Parungserab

......................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama HASAN BASRI

Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 2 Rw.14 Desa Parungserab
Alamat
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 14 Rw.2 Desa Parungserab
Tempat Mengajar
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Jumlah Murid / Santri 41
Mulai Mengajar 03 July 2006
      Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima insentif atau bantuan lain
serupa yang bersumber dari APBN/ APBD Provinsi / APBD Kabupaten Bandung dan / atau
APBDes.
      Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

............., ........................

TTD

HASAN BASRI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat Mengaji :
Mulai Mengaji :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah murid / santri / wali murid / santri dari Guru
Ngaji di bawah ini :

Nama : HASAN BASRI

Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 2 Rw.14 Desa Parungserab
Alamat
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 14 Rw.2 Desa Parungserab
Tempat Mengajar
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai kondisi yang sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., ........................

TTD

( ........................... )
 RUKUN WARGA 2

DESA PARUNGSERAB

KECAMATAN SOREANG

Soreang, 04 September 2021

Nomor :
Kepada Yth.

Sifat : Penting
Kepala Desa Parungserab

Lampiran : 1 (satu) berkas Di

Perihal : Permohonan Keterangan Guru Ngaji       Tempat

      Dipermaklumkan dengan hormat, untuk memenuhi persyaratan pendataan dan verifikasi

terhadap guru ngaji di RW2 Desa Parungserab Kecamatan Soreang bersama ini kami
sampaikan permohonan keterangan Guru Ngaji yang telah kami lakukan verifikasi dan
pendataan dengan daftar sebagai berikut:

Nama HASAN BASRI

Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 2 Rw.14 Desa Parungserab
Alamat
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Kp. Sangkan Betah Rt 02 Rw 14 Rt 14 Rw.2 Desa Parungserab
Tempat Mengajar
Kec. Soreang Kab. Kabupaten Bandung Prov. Jawa Barat
Jumlah Murid / Santri 41
Mulai Mengajar 03 July 2006

      Dengan ini kami sampaikan bahwa nama sebagaimana tersebut diatas telah diilakukan
verifikasi, bersama ini kami lampirkan bukti foto kegiatan, lokasi tempat mengajar, jadwal
mengajar dan fotocopy surat pernyataan dari murid / santri / wali murid / santri.
     
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua RW 2

Aso Solihin