SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
1. …………………………………………………….
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5…………………………………………………......
6………………………………………………………
Adalah ahli waris dari almarhum/almarhumah …………………………………………..yang
meninggal dunia pada hari …………………
tanggal……………………………………………….
Di …………………………………………berdasarkan surat keterangan kematian penduduk
nomor …………………………………Tanggal ……………………….memberi kuasa kepada
salah satu ahli waris :
Nama : ………………………………………
Alamat : Desa …………………., Kecamatan …………………………… Kabupaten
Pati.
Untuk mengambil / mencairkan simpanan dari almarhum/
almarhumah …………………….berupa;
1. Simpedes nomor rekening : ………………………………………………………….
2. Simaskot nomor rekening : ………………………………………………………….
3. Tabanas nomor rekening : ………………………………………………………….
4. Deposito nomor rekening : …………………………………………………………
Di BRI
Demikian surat kuasa khusus ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pati, ………………………………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa : materai 10.000

1……………………………, ………………
2.…………………………..., ………………
………………………………. 3……………………………, ………………
4……………………………, ………………
5……………………………,……………….
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/
almarhumah …………………………………..yang meninggal dunia pada
hari ……………………………..tanggal ………………………berdasarkan Surat Keterangan
Kematian Penduduk nomor …………………………………., tanggal
……………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama …………………………………………( Suami /Istri ) sesuai akta nikah
nomor ……………………………………Tanggal………………………………………...Alamat
………………………………………………………………………………….
2. Nama …………………………………………( anak ) sesuai akta kelahiran atau kartu
keluarga nomor ……………………………………
Tanggal………………………………………...Alamat
………………………………………………………………………………….
3. Nama …………………………………………( anak ) sesuai akta kelahiran atau kartu
keluarga nomor ……………………………………
Tanggal………………………………………...Alamat
………………………………………………………………………………….
4. Nama …………………………………………( anak ) sesuai akta kelahiran atau kartu
keluarga nomor ……………………………………
Tanggal………………………………………...Alamat
………………………………………………………………………………….
5. Nama …………………………………………( anak ) sesuai akta kelahiran atau kartu
keluarga nomor ……………………………………
Tanggal………………………………………...Alamat
………………………………………………………………………………….
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
semestinya.

Mengetahui
Kepala Desa Pesagen ………………, ……………………………
Yang Menyatakan
1……………………………………………
2…………………………………………….
JUMAERI, S.Pd.I 3…………………………………………….
Camat Gunungwungkal 4…………………………………………….
 5…………………………………………….

YOGO WIBOWO , AP
PEMBINA TK.1( IV/b )
NIP. 19740713 199311 1 002