SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………….tanggal ……..……………….., bulan ………………, tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang menyatakan dan bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………………………………
Status : ……………………………………...........
Dalam hal ini, sebagai : ………………………………….
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pihak I )
2. Nama : ……………………………………………
Status : ……………………………………...........
Dalam hal ini, sebagai : ………………………………….
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Pihak II )
3. Nama : ……………………………………………
Status : ……………………………………...........
Dalam hal ini, sebagai : ………………………………….
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA ( Pihak III )
4.

Secara bersama-sama dalam musyawarah penyelasaian masalah Keluarga

antara………………………………… Pihak Pertama, dan ………………………………………….. Pihak Kedua,
……………………………………………. dan Pihak Ketiga

Para Pihak ini belah bersepakat dan memutuskanbahwa,

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. .
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Para pihak bersama-sama bertanggungjawab menjaga dan menghormati keputusan musyawarah

penyelasaian masalah ini. Bila mana dikemudian hari, bila terjadi hal-hal lain ataupun mengingkit
masalah ini diantara kedua pihak, maka masalah ini akan diselesaikan secara hokum dan perundang-
undangan yang berlaku dinagara ini.

Demikian Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK yang bertempat di Kampung Bagia
dalam Rangkap 3 ( Tiga ), bermaterai enam ribu, dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama

Bagia, 05 Maret 2021

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KETIGA PIHAK KEDUA

Kepala Suku Kimber Kepala Suku NOF Kepala Suku Mekawa
………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA SAKSI PIHAK TIGA

………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….