FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : ………………………….. NPM : ……..........................

Tempat Praktek : ………………………….. HARI/TGL: ………………....

I. DATA IDENTITAS

Nama klien : ……………….. Nama Ayah : ……………..

Tanggal lahir : ……………….. Usia Ayah : …………………
Usia/JK : ……………….. Pekerjaan Ayah: ………………
Nama ibu : ……………….. Pekerjaan ibu : …………………
Usia Ibu : ………………..
II. RIWAYAT BAYI

Apgar skore : 1” ………………………………. 5” ……………………….

Usia Gestasi :

…………………………………………………………………………………………

……........................................................................................................................

Berat panjang lahir:………………..........................................................................

Komplikasi kelahiran :

……………………………………………………………………………………

Data lain :

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………......

III. RIWAYAT IBU

Status maternal :

G……………..P……………..A……………….O……………….
 Komplikasi kehamilan :

…………………………………………………………………………………

Jenis persalinan :

……………………………………………………………………………………

Data lain :

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….....................

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Reflek :

Moro ( )

Menggenggam ( ) kuat /lemah

Menghisap ( ) kuat / lemah

Data lain :

……………………………………………………………………………………

…………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

2. Tonus / aktifitas

1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )

Informasi lain :

…………………………………………………………………………………

……….......................................................................................................
 …………………………………………………………………………………

………………………………...................................................................

2. Menangis keras ( ) Menangis lemah ( )

Menangis melengking ( ) Sulit Menangis ( )

Data lain :

…………………………………………………………………………………

………......................................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………………....................................................................

3. Kepala / leher

a. Fontanel anterior: lunak ( ) datar ( ) tegas ( ) cekung ( ) menonjol ( )

b. Sutura sagitalis: Tepat ( ) Menjauh ( ) Terpisah ( ) Tumpangtindih ( )

c. Gambaran wajah: simetris ( ) asimetris ( )

d. Molding ( ) Caput succcedanum ( ) cephalhematoma ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

……….....................................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………………....................................................................

4. Mata

bersih ( ) sekresi ( )

Sclera : ……………. ……………. jarak interkantus

………………………………..
 Data lain:

…………………………………………………………………………………

………........................................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………………..................................................................

5. THT

a. Telinga normal ( ) abnormal ( ) simetris ( )asimetris ( )

b. Hidung: sekresi ( ) napas cuping hidung ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

……….......................................................................................................

…………………………………………………………………………………

……………

6. Wajah

Labioskizis ( ) palatoskizis ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

……….....................................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………………................................................................

7. Abdomen

a. Bising usus ………. X/mnt

b. Lunak ( ), tegas ( ), Datar ( ), Kembung( )

c. Lingkar perut …………………… cm

d. Liver : tidak teraba ( ), teraba < 2cm ( ), teraba > 2cm ( )

 Data lain:

…………………………………………………………………………………

………....................................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………………..............................................................

8. Toraks

a. Simetris ( ), Asimetris ( )

b. Retraksi dinding dada ( )

c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )

9. Paru-paru

a. Suara nafas kanan-kiri sama ( ) tidak sama ( )

b. Suara nafas bersih ( ), ronchi ( ), sekresi ( ), wheezing ( ),

vesikuler ()

c. Alat bantu nafas ( ) …………… dosis …. l/mnt

10. Jantung

a. Bunyi normal sinus rhythm (NSR) frekuensi : …………………….

b. Murmur ( ) PMI ( ) Lokasi ( )

c. Capilary refill ( )

d. Denyut nadi : …………..

Data lain:

……………………………………………………………………………

……………

……………………………………………………………………………

………………………………................................................
11. Ekstrimitas

a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )

b. Ekstrimitas atas: normal ( ) abnormal ( ) sebutkan

…………………………….

c. Ekstrimitas bawah: normal ( ) abnormal ( ) sebutkan

………………………

d. Panggul: normal ( ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )

Data lain:

……………………………………………………………………………

…………….............................................................................

……………………………………………………………………………

………………………………..................................................

12. Umbilikus

Normal ( ), abnormal ( ), inflamasi ( ), drainase ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

………............................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………….......................................................

13. Genital

Normal ( ) abnormal ( ) sebutkan

…………………………………………………………….

Data lain:

…………………………………………………………………………………

………...................................................................................
 …………………………………………………………………………………

…………………………..................................................................

14. Anus : Paten ( ) imperforate ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

………................................................................................................

…………………………………………………………………………………

…………………………......................................................................

15. Spina : normal ( ), abnormal ( )

Data lain:

…………………………………………………………………………………

……….............................................................................................

…………………………………………………………………………………

………………………..........................................................................

16. Kulit

a. Warna

……………………………………………………………………………

…………................................................................................

b. Sianosis ( ) pada

………………………………………………………………………

c. Tanda lahir

……………………………………………………………………………...

.................................................................................................

d. Turgor kulit

…………………………………………………………………………….
 e. Edema

……………………………………………………………………………

………

f. Lanugo

……………………………………………………………………………

………

Data lain:

……………………………………………………………………………

……………

……………………………………………………………………………

………………………………

17. Suhu

a. Lingkungan

Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( )Suhu ruang( )

Boks terbuka ( )

b. Kulit

Suhi kulit :

……………………………………………………………………………

……………..

Data lain:

……………………………………………………………………………

……………

……………………………………………………………………………

………………………………

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga ( genogram 3 generasi )

2. Budaya

……………………………………………………………………………………

………………………

3. Suku

……………………………………………………………………………………

………………………….

4. Agama……………………………………………………………………………

……………………………….

5. Bahasa utama

……………………………………………………………………………………

……………

6. Perencanaan makanan bayi

……………………………………………………………………………

7. Masalah social yang penting

…………………………………………………………………………..

8. Hubungan orang tua dan bayi

…………………………………………………………………………

ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh

memeluk
 berbicara

Berkunjung

Memanggil nama

Kontak mata

9. Orang terdekat yang dapat dihubungi

…………………………………………………………….

10. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )

respon:

……………………………………………………………………………………

……………………..

11. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )

Respon:

……………………………………………………………………………………

……………………

12. Riwayat anak lain:

Jenis kelamin Riwayat kelahiran Riwayat lain Riwayat penyakit

Data lain:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Analisa

VII. RESUME KEPERAWATAN

VIII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1.

2.

3.
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)
Berdasarkan SIKI

Nama Klien : ……………………………………………RM : …………………..

Diagnosa Medis :

……………………………………………………………………………………………………...

DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

MEDIS KRITERIA (SIKI)
(SDKI) HASIL
(SLKI)
CATATAN PERKEMBANGAN

TGL&JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA &TTD

DX
KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL & JAM DIAGNOSA EVALUASI NAMA&TTD
KEPERAWATAN (SOAP)