LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT DARURAT

KLINIK ASSHOMADIYAH

(Untuk Menyelesaikan Tugas Mata Kuliah Wound Care)

DI SUSUN OLEH :

AHMAD FAHRUROJI

214291517008

1
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

2022

Nama: Ahmad Fahruroji Ruang/RS:Ugd

NPM: 214291517008

Tanggal/Praktek:04-06-2022

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka

robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan

jaringan (Smeltzer 2015).

Chada (2017) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan

dimana terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”.

Mansjoer (2015) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan

luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat

sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.

Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat

kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat

di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.

b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda

tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma

kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan

berdasarkan beratnya cidera :

3
 a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus

dinding.

b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga

terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis

menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan

mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke

jaringan karen elastisitasnya.

1. Anatomi Dan Fisiologis

a. Anatomi kulit

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan

merupakan proteksi terhadap organ-organ yang terdapat dibawahnya

dan membangun sebuah barrier yang memisahkan organ-organ internal

dengan lingkungan luar dan turut berpartisipasi dalam banyak fungsi

4
tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-

kira 15 % dari berat badan manusia Tebal bervariasi antara ½ - 3

mm.Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif bervariasi pada keadaan

iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar

dalam 3 lapisan.Yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis, dan lapisan

subkutis (disebut juga lapisan hypodermis).

1) Lapisan epidermis

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling luar.Kalian bisa

langsung menyentuhnya.Kulit paling luar itulah epidermis.Pada

epidermis tidak ada pembuluh darah. Coba kalian review ulang, saat

kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit kalian

hanya tergores dan menimbulkan seperti garis putih namun tidak

berdarah. Hal ini menandakan, goresan tadi hanya merusak bagian

dermis.

Lapisan epidermis ada 5 lapis (stratum)

a) Stratum corneumStratum corneum merupakan lapisan paling

luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam artian

sel-sel tidak lagi memiliki inti. Protoplasma sel menjadi

keratin/lapisan tanduk.. Pada kondisi patologis (penyakit) ada

namanya psoriasis. Yaitu kondisi dimana turnover atau

pergantian kulit lebih cepat, jadi terbentuk stratum corneum

yang berlapis-lapis, kulit jadi bersisik. Masih banyak lagi sih

5
 kondisi kelainan atau gangguan kulit yang mengakibatkan kulit

bersisik.

b) Stratum lucidum

Stratum ini cukup sulit diperhatikan dibawah

mikroskop.Stratum lucidum merupakan lapisan dibawah

stratum corneum dan berisi sel-sel yang tidak memiliki

inti.Protoplasma sel menjadi protein (eleidin).

c) Stratum granulosum

Statum granulosum merupakan lapisan ketiga dibawah stratum

lucidum.Pada lapisan ini sel-sel masih memilki inti.Protoplasma

mengandung banyak granul (butir-butir kasar).Lapisan ini

terlihat jelas di telapan tangan dan kaki.Dan pada mukosa

(seperti pada pipi bagian dalam, atau hidung bagian dalam) tidak

ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada lapisan stratum

granulosum pada dinding pipi kita. Mungkin saat kita makan

akan terasa kasar-kasar. Bersyukur, Sang Maha Pencipta telah

mendesain tubuh ini demikian sempurna.

d) Stratum spinosum

Stratum spinosum merupakan lapisan dengan kumpulan bentuk

sel yang beragam.Bagian bawah lapisan ini bentuk sel umumnya

polygonal dan semakin ke atas, bentuk sel makin gepeng.

Sitoplasma nya jernih,intinya ditengah. Pada lapisan ini terdapat

6
 sel Langerhans yang berfungsi sebagai prajurit pertahanan

tubuh.

e) Stratum basale

Stratum basale merupakan lapisan terbawah dari epidermis. Sel-

sel pada bagian ini berfungsi seperti stem sel, yang memproduksi
sel-sel diatasnya. Jadi pada stratum basale ini terus terjadi proses
mitosis atau pembelahan. Sel basal tersusun palisading (atau
seperti pagar, berjejer susunannya).Diantara sel basal terdapat
sel melanosit.Sel melanosit menghasilkan melanin yang
memberi pigmen warna kulit.Semakin banyak melanosit maka
warna kulit seseorang itu semakin gelap.

2) Lapisan dermis
Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis, pada

bagian dermis bagian-bagiannya tidak begitu jelas.Sehingga lapisan

dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu pars

papilare, dan pars retikulare.

a) Pars papilare

Pars papilare merupakan bagian yang dekat / menonjol ke arah

epidermis. Terdapat ujung saraf dan pembuluh darah

b) Pars retikulare

Pars retikulare merupakan bagian yang menonjol ke arah

subcutis.Komposisi pada bagian ini terdiri dari jaringan ikat

kolagen, retikulin, dan elastin.Kolagen sangat elastis.Dan

komposisi kolagen pada dermis seseorang menentukan

7
 kekencangan kulitnya. Semakin tua usia seseorang, maka

komposisi kolagennya semakin sedikit, sehingga kelenturan

kulitnya pun berkurang (keriput?).

3) Lapisan hypodermis (subkutis)

Lapisan hypodermis terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel

lemak.Pada lapisan ini terdapat ujung saraf, pembuluh darah dan

kelenjar getah bening.Ketebalan lemak pada lapisan hypodermis

ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih

tebal, sedang kelopak mata memiliki lapisan lemak yang tipis.Hal

ini sudah ditentukan sesuai dengan fungsinya.

b. Fisiologis kulit

1) Proteksi

proteksi merupakan fungsi pertama yang paling mudah diingat.

Fungsi barrier (pembatas) kulit sangat penting.Bayangkan jika

tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada yang

melindungi.

Kulit melindungi dari berbagai kontaminasi luar seperti :

a) Trauma mekanik (gesekan, tekanan, dll)

b) Kimiawi (zat-zat iritatif, zat kimia, air, dll)

c) Gangguan panas (matahari, radiasi)

d) Infeksi (kulit memiliki pH yang asam, dan diduga ini

merupakan mekanisme pertahanan dari invasi mikroorganisme

8
 seperti bakteri dan lainnya agar tidak berkoloni atau hidup di

kulit).

2) Absorpsi

Absorpsi melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, atau

kelenjar.Saya sempat berpikir, jika fungsi absorpsi ini tidak ada

maka tidak ada gunanya kita menggunakan salep, krim, dan lain

sebagainya. Karena obat-obat topical (yang dioles dikulit)

semuanya harus diserap oleh kulit agar memberi efek terapi.

3) Eksresi

Kita semua tahu bahwa kulit menghasilkan keringat dan minyak.

Hal ini merupakan fungsi eksresi (mengeluarkan zat yang tidak

diperlukan lagi bagi tubuh).Hasil sisa metabolisme : NaCl, air,

asam urat, ammonia.

4) Persepsi

Kulit memiliki ujung-ujung saraf yang berfungsi menerima

rangsangan.

a) Badan ruffini : sensasi panas

b) Badan Meisner / ranvier : sensasi raba

c) Badan Paccini : sensasi tekanan

d) Badan Krausse : sensasi dingin

9
5) Termoregulasi

Kulit juga berfungsi mengatur suhu tubuh.Saat kita kepanasan,

maka tubuh mengatur untuk mempertahankan suhu dalam tubuh

dengan mengeluarkan, dan juga sebaliknya.

6) Pembentukan pigmen

Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya, bahwa pigmen

dihasilkan oleh sel melanosit yang berada di lapisan basale. Wana

kulit dipengaruhi oleh :

a) Jumlah sel melanosit

b) Jumlah dan besar melanosom (butiran pigmen)

c) Oksi Hb

d) Reduksi Hb

e) karoten

7) Pembentukan vitamin D

Kulit dapat membentuk vitamin D melalui bantuan sinar matahari.

8) Keratinisasi

Fungsi keratinisasi merupakan fungsi pembentukan lapisan tanduk

tadi.Turnover atau pergantian kulit dapat terjadi dalam 14-28 hari.

Sel basal-sel spinosum-sel granulosum-sel lucidum–à hingga

akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan

diganti dengan lapisan sel keratin selanjutnya.Demikianlah kulit

kita senantiasa mengelupas dan digantikan oleh lapisan

selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak

10
 pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari

kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah

besar. Namun manusia tidak diciptakan demikian, kulit kita ikut

tumbuh dan berkembang seiring pertumbuhan diri kita.

2. Etiologi

Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh

beberapa hal di antaranya :

a. Alat yang tumpul.

b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

e. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong,

terbentur dan terjepit.

f. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

g. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

h. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam

dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

3. Klasifikasi

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

a) Simple, bila hanya melibatkan kulit.

b) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam

( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma

11
 kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan

berdasarkan beratnya cidera :

a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus

dinding.

b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga

terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

c) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis

menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan

mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke

jaringan karen elastisitasnya.

4. Patofisiologi

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat

kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga

kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap

trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi

peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini

ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.Penyebabnya

cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak

berbahaya.Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di

koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk

menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus

di mikrosekulasi fungsional.Jika jaringan yang nekrosis luas maka

reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup

12
 dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati

dan hidup.

5. Manifestasi klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a. Gejala Local

1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.

Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada

berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.

2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka,

jenis pembuluh darah yang rusak.

3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh

karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.

b. Gejala umum

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat

penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau

perdarahan yang hebat.

Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum

adalah:

1) Luka tidak teratur

2) Jaringan rusak

3) Bengkak

4) Pendarahan

13
 5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di

daerah rambut

6) Tampak lecet atau memer di setiap luka”

6. Penatalaksanaan Medis

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember

sihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian

antiboitik dan pengangkatan jahitan.

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (

lokasi dan eksplorasi).

b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensuci

kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka

biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

2) Halogen dan senyawanya

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat,

berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh

spora dalam 2- 3 jam

b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupa

kankompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tid

ak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan sta

bil karena tidak menguap.

14
 c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya u

ntuk antiseptik bor ok.

d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senya

wabiguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak ber

warna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam

mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.

3) Oksidansia

a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida aga

k lemah berdasar kan sifat oksidator .

b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh

kuman anaerob.

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-

10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringny

a luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)

5) (Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6) Derivat fenol

a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic

wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

15
 b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci

tangan.

7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning

dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok b

ernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,

2000:390).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang per lu

diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik

pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat

akan menghambat pertumbuhan jaringan

sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Peme

lihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan

aman terhadap

luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatasada

cairan

pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal

Saline.

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini

merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan

tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi

natrium klorida 9,0g dengan osmolaritas

308 mOsm/l setara dengan ion-

16
 ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO

Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi

ndari

terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN

A, 2004:16).

d. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku

rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar

kan sembuh persekundam atau pertertiam.

e. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka

sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung

pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada

p penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi

luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek

17
 penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang

menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa

da luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

h. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.

Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti

, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap pender

ita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..

Waktu Pengangkatan Jahitan :

1) Kelopak Mata

Waktu : 3 hari

2) Pipi

Waktu : 3-5 hari

3) Hidung, dahi, leher

Waktu : 5 hari

4) Telinga, kulit kepala

Waktu : 5-7 hari

5) Lengan, tungkai, tangan, kaki

Waktu : 7-10 hari

6) Dada, punggung, abdomen

18
 Waktu : 7-10+ hari

7. Komplikasi

a. Kerusakan arteri:

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya

nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,

dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan

emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan

reduksi, dan pembedahan.

b. Kompartement Syndrom

Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi

karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam

jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang

menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

c. Infeksi

d. Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya

oksigenasi

e. Kontraktur

f. Hipertropi jaringan parut

19
 9. Pathway

a. Teori Non Mekanis ( Mekanis (Terkena

Termis, kimia, benda tajam)
elektris )

Vulnus laseratum
( Luka robek)

Trauma pada kulit Trauma pada jaringan

Mengenai ujung
Merusak lapisan Merusak lapisan
saraf reseptor nyeri
epidermis jaringan ( Hypodermis
muskular

(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka Kerusakan Kerusakan
integritas kulit integritas jaringan
transmisi melalui
Infasi serabut saraf
mikroorganisme
patigen Mencederai
medulla spinalis pembuluh darah dan
thalamus-korteks otot
serebri
Pengeluaran anti body Kerusakan pembuluh
darah
Kerusakan otot
persepsi,diskriminasi
tendon
nyeri setelah
Anti body kurang mengalami modulasi perdarahan
responsif sepanjang CNS dan PNS

Resiko syok Penurunan kendali dan

Resiko infeksi masa otot, kerusakan
neuromuscular (nyeri)
Nyeri Akut
20

Keterbatasan melakukan
motorik halus- kasar,
b. Kasus
Non Mekanis Mekanis
(termis,kimia,Elek (terkena benda
tris) tajam)

vulnus laceratum
(luka robek)
trauma pada kulit trauma pada jaringan

(Noxious stimulu) merusak lapisn

kerusakan jaringan epidermis
sensori

transmisi melalui merusak lapisan

serabut saraf jaringan (hypodermis-
muskular)

medulla spinalis mencederai

thalamus-korteks pembbuluh darah dan
serebri otot

persepsi,diskriminasi
kerusakan integritas
nyeri setelah
mengalami modulasi jaringan
sepanjang CNS dan PNS

Nyeri Akut

21
A. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam kasus

keperawatan.pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi

tahap berikutnya.Pada dasarnya pengkajian bisa dilaksanakan sesuai dengan

teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang

menyebabkan terjadi keluhan

pada kasus Vulnus Laceratum.

Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan

vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:

a. Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan

rentang gerak, perubahan aktifitas.

b. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

22
 c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

d. Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

e. Neurosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera , kemerah-merahan.

f. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa tidur.

g. Kulit

Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa

Diagnose keperawatan menggambarkan respon manusia (keadaan sehat

atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau

kelompok tempat perawat secara legal megidentiikasi dan perawat dapat

memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau

untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan.

23
a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.

b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan)

c. Hambatan mobilitas b.d nyeri

d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

e. Resiko syok b.d perdarahan

24
3. Intervensi dan Rasional

Intetervensi adalah pengembangan stragtegi desain untuk

mencegah, mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah di

identiikasi dalam diagnosis keperawatan dan Rasional adalah dasar

pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari ditetapkannya rencana

tindakan keperawatan.

a. Nyeri akut

1) Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga

R/Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat,

perawat dan keluarga.

2) lakukan penkajian nyeri secara komperhensif

R/menentukan kebutuhan dan keefektifan intervensi

3) Observasi TTV

R/Merupakan indicator atau derajat nyeri yang tidak lansung

dialami.

4) Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.

R/Memokuskan perhatian menbantu menurunkan tegangan otot dan

meningkatka proses ppenyenbuhan.

5) Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.

R/Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien

untuk menurunkan spasme otot, menurunkan peningkatan pada

bagian tubuh tertentu.

25
 6) Berikan analgetik sesuai indikasi

R/Diberikan untuk mengurangi nyeri

b. Kerusakan integritas jaringan

1) lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga

R/ Membina hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat,

perawat dan keluarga

2) kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan

kondisi sekitar luka)

R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit

dan mungkin petunjuk tentang sirkulasi

3) berikan informasi tentang proses penyembuhan

R/ Memberikan informasi tentang status proses penyembuhandan

mewaspadakan terhadap tanda dini infeksi

4) Observasi tanda-tanda vital

R/ peningkatan TTV menunjukan perubahan sirkulasi dan infeksi

5) mengubah posisi pasien sesering mungkin

R/ mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan

menimalkan resiko kerusakan kulit

6) berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control

infeksi

R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan turunkan resiko

infeksi.

c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

26
 1) Ubah posisi klien tiap 2 jam

R/menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah yang tertekan

2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

Rasional ; Gerakkan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

3) Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

R/ otot volunter akan kehilangan tonus otot dan kekuatannya

bilatidak dilatih untuk digerakkan

4) Berikan papan kaki pada ekstremitas dalam posisi fungsionalnya

R/ mencegah terjadinya kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya

jika berfungsi kembali.

5) Tinggikan kepala dan tangan

R/meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya edema.

6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

R/program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam

d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

1) Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai

dengan tanda-tanda klinis.

27
 R/Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya

perforasipembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat

menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie,

epistaksis, dan melena).

2) Anjurkan klien untuk banyak istirahat.

R/Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan.

3) Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan jika

ada tanda-tandaperdarahan.

R/Mendapatkan penanganan segera mungkin.

4) Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat gigi

lunak, memberikantekanan pada area tubuh setiap kali selesai

pengambilan darah.

R/Mencegah terjadinya pendarahan.

e. Resiko Syok b.d perdarahan

1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan

pembuangan pengalas kotoran, pembalut perineal dan linen

terkontaminasi dengan tepat.

R/membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi.

2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan

adanya kondisi yang mempredisposisikan pasien pada infeksi

pasca operasi.

R/anemia, diabetes dan persalinan yang lama sebelum kelahiran

28
 sesarea meningkatkan resiko infeksi dan memperlambat

penyembahan.

3) Kaji status nutrisi pasien. Perhatikan penampilan rambut, kuku jari,

kulit dan sebagainya Perhatikan berat badan sebelum hamil dan

penambahan berat badan prenatal.

R/pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau

yang anemia atau yang malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi

pascapartum dan dapat memerlukan diet khusus.

4) Dorong masukkan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin C

dan besi.

R/mencegah dehidrasi ; memaksimalkan volume, sirkulasi dan

aliran urin, protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan

kolagen, besi diperlukan untuk sintesi hemoglobin.

5) Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan.

Lepasnya balutan sesuai indikasi.

R/balutan steril menutupi luka pada 24 jam pertama kelahiran

sesarea membantu melindungi luka dari cedera atau kontaminasi.

Rembesan dapat menandakan hematoma.

6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan

kemerahan odem, nyeri, eksudat atau gangguan penyatuan.

R/tanda-tanda ini menandakan infeksi luka biasanya disebabkan

oleh steptococus.

29
 7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau

klips.

R/insisi biasanya sudah cukup membaik untuk dilakukan

pengangkatan jahitan pada hari ke 4 / 5.

8) Dorong pasien untuk mandi shower dengan menggunakan air

hangat setiap hari.

R/Mandi shower biasanya diizinkan setelah hari kedua setelah

kelahiran sesarea, meningkatkan hiegenisdan dapat merangsang

sirkulasi atau penyembuhan luka.

9) Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih.

R/Demam paska operasi hari ketiga, leucositosis dan tachicardia

menunjukkan infeksi. Peningkatan suhu sampai 38,3 C dalam 24

jam pertama sangat mengindentifikasikan infeksi.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah realisis rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang di tetapkan.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di

buat pada tahap perencanaan.

30
 Tahap evaluasi berpedoman pada criteria tujuan yang tercantum

pada rencana keperawatan.

a. Nyeri akut

1) Pasien mampu menontrol nyeri

2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang

3) Mampu kenali nyeri

4) Menyatakan rasa nyaman

5) Tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Kerusakan Integritas Jaringan

1) perfusi jaringan normal

2) ketebalan dan tekstur jaringan normal

3) menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cidera

4) menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

1) Terdapat peningkatan aktivitas / kekuatan otot

2) Pasien dapat melakukan sebagian aktivitas dengan sendiri

3) Tanda-tanda vital dalam batas normal

4) Tidak terjadi kontraktur sendi

d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan

1) Tidak ada tanda-tanda infeksi

2) Luka tampak kering dan tumbuh jaringan baru

3) Luka tampak bersih

31
 4) Tanda-tanda vital dalam batas normal

e. Resiko syok b.d perdarahan

1) Perdarahan tidak terjadi

2) Jumlah trombosit meningkat

3) Tanda-tanda vital dalam batas normal

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

VULNUS LASERATUM

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : An. Y

32
 No Rekam Medis : 136898

Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 27 April 2003

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sp.2

Sts. Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Kristen

Suku : Amume

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum Bekerja

Tgl Masuk RS : 1 Juni 2022 / 09:10

Keluarga yang

Dapat Dihubungi : Ny. K

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sp.2

Dx Medis Saat Masuk : selulitis pedis (s) + V.laceratum dengan I. sekunder.

Dx Medis Saat Pengkajian : Post Debridement Selulitis Pedis, Vulnus

Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3.

B. KELUHAN UTAMA :Sakit pada kaki kiri.

C. RIWAYAT KELUHAN

1. Riwayat keluhan utama :

33
 Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri

akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (30 Mei 2022),pasien sempat

di rawat di rumah dan pada tanggal 01 Juni 2022 pasien di bawa oleh

keluarganya ke Klinik Assomadiyah untuk berobat, dari hasil

pemeriksaan dokter, pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat

pengkajian luka tampak berwarna merah. Pada saat dikaji pasien

mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang timbul .

2. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :

Pasien mengatakan orang tuanya memberikan ramuan berupa daun-

daunan yang dipercaya dapat menyembuhkan luka tersebut.

3. Kondisi saat dikaji ( P Q R S T ) :

P : Beraktivitasdan Rawat luka

Q : hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk

R : Selulitis pedis sinistra

S : skala 5 dari 0-10

T : 3-5 menit

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.

34
 Pasein mengatakan tidak mempunyai penyakit atau keluhan yang sering

dialami pada masa kanak-kanak,tidak ada riwayat kecelakaan atau operasi,

pasien juga mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumya dan

tidak mempunyai riwayat alergi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak mempunyai

riwayat penyakit menular dan keturunan.

b. Genogram :

13

Keterangan :
: Laki – laki

35
 : Perempuan
: Pasien
X : Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
13 : Umur pasien

F. KEADAAN UMUM

1. Keadaan sakit

Pasien tampak sakit ringan

Alasan : Pasien sadar penuh, TTV TD : 100/60 mmHg, N : 78 x / m, P :

19x/m, S:36,7’c, aktivitas sehari-hari dapat di penuhi dengan sendirinya,

tidak memerlukan observasi khusus

2. Tanda-tanda Vital

a. Kesadaran :

Skala Koma Skale : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6Jumlah : 15

Kesimpulan : composmentis

b. Tekanan Darah : 100/60 mmHg

MAP : 73, 3 mmHg

kesimpulan : perfusi ginjal memadai.

c. Suhu : 36,7 0C

d. Pernapasan : 19 x/menit

e. Nadi : 78 x/menit

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

36
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kalau sakit orang tuanya sering membawah pasien

ke dukun untuk berobat.

2. Pola Nutrisi

a. Sebelum sakit :

Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, dengan komposisi :

daging, umbi-umbian, sayur dan porsi makan dihabiskan. Minum 4-

6 gelas/hari. BB pasien 40 kg, TB = 160 cm.

b. Perubahan saat sakit :

Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, sesuai dengan

mekanan yang di berikan di rumah sakit yaitu : nasi, lauk, sayur dan

buah. Porsi makanan ½ di habiskan.Minum 3-4 gelas/hari.BB pasien

40 kg.

3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari dengan warna kuning

jernih.BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna coklat

kekuningan.

b. Perubahan saat sakit :

Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, BAK 2-3 x sehari.

Warna : BAB konsistensi lembek dengan warna kunin dan BAK

berwarna kuning keruh.

4. Pola Tidur dan Istirahat

37
 a. Sebelum sakit :

Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam)

dari pukul 20.00-05.00 wit.

b. Perubahan saat sakit :

Pasien mengatakan tidur siang biasanya 2-3 jam dan tidur malam

21.00-05.00 wit (8-9 jam).

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit :

Pasien mengatakan melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,

berpakaian, makan, minum, BAB, BAK, dll.

b. Perubahan saat sakit :

Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur dan

aktivitas sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri seperti makan,

minum dan ke kamar mandi.

6. Pola Persepsi Kognitif

Pasien kooperatif dalam menanggapi petugas.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pasien tidak malu dengan kondisi fisiknya saat ini.

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

Hubungan dengan keluarga baik, dan akrab dengan masyarakat sekitar,

serta ramah terhadap perawat.

H. PENGKAJIAN FISIK

38
1. Kepala

a. Inspeksi : Bentuk kepala tampak bulat, warna rambut hitam,

keriting, kulit kepala tampak bersih.

b. Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala pasien, dan tidak ada

nyeri tekan.

2. Mata

a. Inspeksi : Tidak tampak adanya peradangan, sclera tampak putih,

konjungtiva merah muda, tidak memakai alat bantu melihat, ukuran

pupil 2 mm, ketajaman penglihatan 6/6.

b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada

nyeri tekan.

3. Hidung

a. Inspeksi : Tidak tampak adanya polip, septum hidung tampak di

tengah, tidak ada perdarahan / peradagan, fungsi penciuman baik.

b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.

4. Telinga

a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada

tanda peradangan, fungsi pendengaran baik karena bisa merespon

panggilan perawat, pasien tidak menggunakan alat bantu.

5. Mulut

39
 a. Inspeksi : keadaan gigi tampak lengkap, tidak ada malasah menelan,

pasien dapat berbicara dengan baik, posisi ovula ditengah, tidak ada

pembesaran tonsil, keadaan lidah tampak bersih, fungsi mengunya

tampak baik.

6. Leher

a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak tampak

adanya pembesaran tyroid.

b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.

7. Thoraks / Dada & Paru-Paru

a. Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi

dinding, pernapasan diafragma, tidak ada dipnea,ictus kordis tidak

tampak.

b. Palpasi : Teraba getaran simetris kiri dan kanan.

c. Perkusi : Sonor, lokasi : pada jaringan paru.

d. Auskultasi : Bunyi nafas normal vakluler dan tidak terdengar suara

nafas tambahan.

8. Jantung

a. Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis.

b. Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 Medio clavikularis sinister, HR

: 80 x/menit.

c. Perkusi : Kanan atas ICS II linea para sternalis dekstra, kanan bawah

ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea sternalis

sinistra, kiri bawah ICS IV linea medio clavikularis sinistra.

40
 d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan,

Bunyi jantung II P : di ICS 3 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I T :

di ICS 4 linea sternalis kiri, Bunyi jantung I M : di ICS 5 medio

clavikularis kiri.

9. Abdomen

a. Inspeksi : Tampak datar, bayangan vena tidak tampak, tidak

tampak adanya benjolan massa.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak teraba

dan tidak teraba linen.

c. Perkusi : Tidak terdapat nyeri pada saat perkusi ginjal.

d. Auskultasi : Peristaltik 5 x/menit.

10. Ekstermitas

a. Inspeksi : Ektermitas atas dapat digerakan, sedangkan ekstermitas

bawah bagian kiri tidak dapat digerakan dengan baik karena terdapat

luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x

1,5 (luka 2)

5 5
M
5 3

Keterangan :

41
 1. Tidak ada gerakan / terlihat atau teraba adanya kontraksi.

2. Gerakan otot penuh penentang gravitasi dengan sokongan.

3. Gerakan normal menentang gravitasi.

4. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahan.

5. Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan penuh.

11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien

menolak.

12. Neurologis :

Glasgow Coma Scale E:4 V:5 M:6

Jumlah : 15 ( composmentis ).

13. DATA PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal : 1 Juni 2022

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

WBC : 10,84 /mm3 5,0-10,0

RBC : 5.35 juta / mm L : 4,5-6,5 P : 4,0-5,5

HGB : 14.2 g/dl L : 13,0-18,0 P : 11,5-16,5

HCT : 41.0 % L : 40-54 P : 36-47

MCV : 76.4 fl 80,0-97,0

MCH : 26.4 pg 28,0-38,0

MCHC : 36.6 g/dl 32,0-36,0

14. TERAPI MEDIS :

1. Parenteral :

IVFD : Nacl 0,9 % -1500/24 jam

42
 Ceftriaxone 2 x1 gr

Antrain 3 x 1 gr

Ranitidin 3 x 1 amp

Metronidaxole 3 x 500 mg.

I. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan kaki kirinya -
sakit, sakitnya hilang timbul seperti
di tusuk-tusuk.
- Pasien mengatakan luka akibat -
terkena panah
wajah pasien tampak meringis
kesakitan
- skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan
ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka
1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).
- luka tampak berwarna merah
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m

J. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

Ds :

43
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang Terputusnya Nyeri Akut
timbul seperti di tusuk-tusuk kontinitas
Do : jaringan
- wajah pasien tampak meringis kesakitan
- skala nyeri 5 dari 0-10
- nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
Ds :
- Pasien mengatakan terdapat luka akibat terkena
panah
Do : Faktor Kerusakan
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka 6,9 Mekanik Integritas
x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2). (Robekan) Jaringan
- luka tampak berwarna merah
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.

b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan).

44
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PX : An. Y TGL MASUK RS : 01-06-2022

UMUR : 13 Tahun NO. RM : 136898

JENIS ELAMIN : Laki-laki ALAMAT : Jl. Garuda no 71

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O
HASIL

1 Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan hubungan terapeutik 1. Membina hubungan saling
kontinitas jaringan. Di tandai keperawatan selama 3 x 24 dengan pasien dan keluarga percaya antara pasien dengan
dengan : jam nyeri dapat berkurang perawat, perawat dan
Ds : dengan criteria : keluarga.
Pasien mengatakan kaki kirinya - mampu mengontrol 2. lakukan penkajian nyeri
sakit, sakitnya hilang timbul nyeri secara komperhensif 2. menentukan kebutuhan dan
seperti di tusuk-tusuk . - melaporkan bahwa keefektifan intervensi
nyeri berkurang 3. Observasi TTV
- skala nyeri 1-2 3. Merupakan indicator atau
- mampu mengenali nyeri derajat nyeri yang tidak
langsung dialami.

45
 - menyatakan rasa
Do : nyaman 4. Ajarkan pasien untuk
- wajah pasien tampak - tanda-tanda vital dalam melakukan teknik relaksasi
meringis Batas normal. napas dalam. 4. Memfokuskan perhatian
- skala nyeri 5 dari 0-10 membantu menurunkan
- nyeri terjadi selama ± 3- 5 tegangan otot dan
menit 5. Pertahhankan tirah baring meningkatkan proses
- TTV selama fase akut atau beri penyembuhan.
TD : 100/60 mmHg posisi nyaman.
N : 78 x / m 5. Tirah baring dalam posisi yang
S : 36,7 0 C nyaman memungkinkan
P : 19 x / m pasien untu menurunkan
6. Berikan analgetik sesuai spasme otot, menurunkan
indikasi penekanan pada bagian tubuh
tertentu.

6. Mungkin di butuhkan untuk di

memeberikan penghilang
nyer/ketidaknyamanan.

46
2 Kerusakan Integritas Jaringan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan hubungan teraupetik 1. Membina hubungan saling
Faktor Mekanik (Robekan). Di keperawatan selama 3 x 24 dengan pasien dan keluarga percaya antara pasien dengan
tandai dengan: jam kerusakan integritas perawat, perawat dan
Ds : jaringan dapat teratasi, 2. kaji keadaan luka (ukuran, keluarga.
Pasien mengatakan terdapat luka dengan criteria warna, kedalaman, jaringan 2. memberikan informasi dasar
akibat terkena panah - perfusi jaringan normal nekroti dan kondisi sekitar tentang kebutuhan penanaman
Do : - ketebalan dan tekstur luka) kulit dan mungkin petunjuk
- terjdapat luka pada kaki kiri jaringan normal tentang sirkulasi.
dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 - menunjukkan 3. Berikan Informasi tentang 3. Memberikan informasi
x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 terjadinya proses proses penyembuhan luka tentang status proses
x 1,5 (luka 2) penyembuhan luka penyembuhan dan
- luka tampak berwarna merah - tanda-tanda vital dalam mewaspadakan terhadap tanda
- TTV Batas normal dini infeksi
TD : 100/60 mmHg 4. peningkatan TTV menunjukan
N : 78 x / m 4. Observasi tanda-tanda vital perubahan sirkulasi dan
S : 36,7 0 C infeksi
P : 19 x / m 5. mengurangi tekanan konstan
5. mengubah posisi pasien pada area yang sama dan
sesering mungkin menimalkan resiko kerusakan
kulit

47
 6. berikan perawatan luka 6. menyiapkan jaringan untuk
dengan teknik steril penanaman dan turunkan
resiko infeksi.

48
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari,Tgl,Jam No Inplementasi evaluasi Paraf

Dx
02-06-22 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien 02-06-22
08.00 dan keluarga 14.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S :
koperatif dengan perawat pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
luka di kaki kiri, pasien menerti dengan
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri penjelasan perawat tentang relaksasi nafas
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien dalam dan nyaman dengan posisi yang di
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada berikan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
O:
10.00 3. mengobservasi ttv - pasien tampak ramah dan koperatif
Hasil : - wajah pasien tampak meringis
TD : 100/60 mmHg - skala nyeri 5 dari 0-10
N : 78x/m - nyeri terjadi selama 3-5 menit
S : 36,6 0 c - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
P : 19 x/m kaki yang sakit diletakan di atas bantal

10.15

49
 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam.

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan - TTV

perawat dan mencoba melakukan teknik TD : 110/70 mmhg
relaksasi N : 68 x / m
10.30 S : 36 0 c
5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut P : 21 x/m
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi A: masalah belum teratasi
kepala 30 0 dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
13.00
6. memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv Antrain1 gr

15.00 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien 03-06-22

dan keluarga 21.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
koperatif dengan perawat pada luka di kaki kiri, pasien menerti dengan
penjelasan perawat tentang relaksasi nafas

50
15.30 2. Melakukan pengkajian nyeri dalam dan nyaman dengan posisi yang di
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien berikan
masih tampak meringis, pasien mengatakan
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
18.00 3. mengobservasi ttv - wajah pasien tampak meringis
Hasil : - skala nyeri 5 dari 0-10
TD : 110/70 mmHg - posisi pasien semi fowler / setengah duduk
N : 68x/m - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
S : 36 ‘ c - TTV
P : 21 x m TD : 110/60 mmhg
N : 56 x / m
18.15 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik S : 36 ‘ c
relaksasi napas dalam. P : 19 x/m
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
A: masalah belum teratasi
18.20 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman. P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit
diletakan di atas bantal

51
20.15 6. memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv antrain1 gr

21.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri 03-06-22

Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien 08.00
masih tampak meringis, pasien mengatakan S:
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . pasien mengatakanm masih merasakan nyeri
pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut penjelasan perawat.
21.45 atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi O:
tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit - wajah pasien tampak meringis
diletakan di atas bantal - skala nyeri 5 dari 0-10
- posisi pasien tidur dengan kepala 300
04-06-22 6.memberikan analgetik sesuai indikasi - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
05.00 hasil : injeksi iv Antrain1 gr - TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/m
S : 36 0 c
P : 20 x m

52
06.00 3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/60 mmHg A : masalah belum teratasi
N : 86x/m
S : 36 0 c P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
P : 20 x /m

06.30 4. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik

relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
04-06-22 2 1. Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien 04-06-22
08.00 dan keluarga 14.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S: pasien mengatakan Luka terbalut kasa dan
koperatif dengan perawat menerti dengan penjelasan petugas.
08.15
2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, O:
kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar - pasien tampak ramah dan koperatif
luka) - ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan
Hasil :ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah,
4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).luka tampak merah, tidak tidak terdapat jaringan nektrotik.
08.20 terdapat jaringan nektrotik. - luka tertutup kasa dan terbalut perban.

53
 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tidur dengan kepala 30’
luka - TTV
Hasil :pasien mengerti dengan penjelasan TD : 100/60 mmHg
perawat. N : 80x/m
08.30 S : 36,30 c
4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril P : 20 x m
dan tindakan control infeksi

Hasil : merawat luka menggunakan metro dan A : masalah belum teratasi

Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan
kasa steril. P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5
10.00
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
N : 79x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m
10.30
6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin
Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0

54
15.00 2 1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien 04-06-22
dan keluarga 21.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
koperatif dengan perawat yang di berikan,luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
15.30 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan
luka O:
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m - TTV
S : 36 ‘ c TD : 110/60 mmhg
P : 21 x m N : 79 x / m
S : 36 ‘ c
18.20 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin P : 19 x/m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah
duduk. ‘ A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5

55
21.15 2 1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien 05-06-22
dan keluarga 08.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
koperatif dengan perawat yang di berikan, luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
21.30 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan
luka O:
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30’
21.45 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi - TTV
tidur dengan kepala 30 ‘ TD : 110/60 mmHg
05-06-22 N : 86x/m
06.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,3 ‘ c
Hasil : P : 20 x m
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m A : masalah belum teratasi
S : 36 ‘ c
P : 21 x m P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

56
 Hari,Tgl,Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
02-06-22 1 02-06-22
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri 14.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.
penjelasan perawat tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
10.00 3. Mengobservasi ttv
berikan
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
O:
N : 82x/m
- pasien tampak ramah dan koperatif
0
S : 36,8 c
- wajah pasien tampak meringis
P : 20 x m
- skala nyeri 4 dari 0-10
- nyeri terjadi selama 3-4 menit
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
- posisi pasien 4 tidur dengan kepala 30 0
relaksasi napas dalam.
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan
- TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik
TD : 110/70 mmhg
relaksasi
N : 76 x / m
S : 37,2 0 c

57
 P : 19 x/m

10.30
5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi A: masalah mulai teratasisebagian
kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
13.00
6. Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv antrain1 gr

1 03-06-2022
15.30 2.Melakukan pengkajian nyeri 21.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
terjadi selama luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
berikan.

58
18.00 3.Mengobservasi ttv O:
Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 mmHg - wajah pasien tampak meringis
N : 74x/m - skala nyeri 4 dari 0-10
S : 36, 50 c - nyeri terjadi selama 3-4 menit
P : 20 x m posisi pasien semi fowler / setengah duduk
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
18.15 4.Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik - TTV
relaksasi napas dalam. TD : 110/60 mmhg
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5.Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit A: masalah mulai teratasi sebaian
diletakan di atas bantal
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
20.00 6.Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv Antrain1 gr

59
21.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri 04-06-2022
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien masih 08.00
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . S:
pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
21.45 5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
atau beri posisi nyaman. penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi berikan
tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit .
Minggu,07-03- diletakan di atas bantal O:
16 - wajah pasien tampak meringis
05.00 6.memberikan analgetik sesuai indikasi - skala nyeri 4 dari 0-10
Hasil : injeksi iv Antrain1 gr - nyeri terjadi selama 3-4 menit
- posisi pasien tidur dengan kepala 30’
06.00 3.mengobservasi ttv - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : - TTV
TD : 110/70 mmHg TD : 110/60 mmHg
N : 68x/m N : 56x/m
S : 36 0c S : 36 0 c
P : 21 x m P : 19 x m

60
06.30 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah mulai teratasi sebagia
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

04-06-22 2 2. Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, 04-06-22

09.45 kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar 14.00
luka) S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil :ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan yang di berikan, luka terbalut kasa dan
4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah, tidak mengerti dengan penjelasan perawat.
terdapat jaringan nektrotik.
O:
10.00 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tampak ramah dan koperatif
luka - ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat 4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah,
tidak terdapat jaringan nektrotik.
10.15 4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
dan tindakan control infeksi - pasien tidur dengan kepala 30 0
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan - TTV
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan TD : 100/60 mmHg
kasa steril. N : 78x/m

61
10.30 5. Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,6 0 c
Hasil : P : 21 x m
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m A: masalah mulai teratasi sebagian
S : 36,6 0 c
P : 19 x m P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5

13.00 6. Mengubah posisi pasien sesering mungkin

Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0

15.30 2 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan 04-06-22

luka 21.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka terbalut perban. yang di berikan, luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : O:
TD : 100/70 mmHg - pasien tampak ramah dan koperatif
N : 88x/m - ukuran luka lebar ± 2,5 cm dengan
S : 36,2 0 c kedalaman ± 1,5 cm (luka 1), panjang ±

62
 P : 19 x m 5x2 cm dengan kedalaman ± 1 cm., luka
tampak merah, tidak terdapat jaringan
18.15 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin nektrotik.
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah duduk. - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
- pasien tidur dengan kepala 30 0
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m

A: masalah mulai teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 3,4,5

21.45 2 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan 04.06-22

luka 08.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
S:
luka terbalut perban.
pasien mengatakan nyaman dengan posisi
yang di berikan, luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
O:

63
04-06-22 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin - pasien tampak ramah dan kooperatif
05.00 Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi - luka teralut perban.
tidur dengan kepala 30 0 - pasien tidur dengan posisi kepala 300
- TTV
06.00 TD : 110/60 mmHg
4.Mengobservasi tanda-tanda vital N : 56x/m
Hasil : S : 36 0c
TD : 110/70 mmHg P : 19 x m
N : 67x/m A : masalah mulai teratasi sebagian
S : 36 0 c
P : 21 x m P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

64
 Hari,Tgl,Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
04-06-22 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien 04-06-22
08.00 dan keluarga 14.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
koperatif dengan perawat S:
pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada nyaman dengan posisi yang di berikan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
O:
10.00 3. mengobservasi ttv - pasien tampak ramah dan koperatif
Hasil : - pasien tampak lebih rileks
TD : 110/70 mmHg - skala nyeri 3 dari 0-10
N : 82x/m - nyeri terjadi selama 2-3 menit
S : 36,8 0 c - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
P : 20 x m

10.15 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik

relaksasi napas dalam.

65
 Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan - TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik relaksasi TD : 110/70 mmhg
N : 76 x / m
5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut S : 37,2 0 c
10.30 atau beri posisi nyaman. P : 19 x/m
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal
A: masalah teratasi sebagian
6. memberikan analgetik sesuai indikasi
13.00 Hasil : injeksi iv Antrain1 grl. P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,
15.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri 04-06-22
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien masih 21.00
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada S :
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
nyaman dengan posisi yang di berikan.

18.00 3.mengobservasi ttv O:

66
 Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 mmHg - pasien tampak lebih rileks
N : 74x/m - skala nyeri 3 dari 0-10
S : 36, 50 c posisi pasien semi fowler / setengah duduk
P : 20 x m - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
- TTV
18.15 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik TD : 110/60 mmhg
relaksasi napas dalam. N : 69 x / m
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman. A: masalah teratasi sebagian
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
diletakan di atas bantal

20.00 6.memberikan analgetik sesuai indikasi

hasil : injeksi iv Antrain 1 gr

21.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri Senin,07-03-16

67
 Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien masih 08.00
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada S :
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk. pasien mengatakanm nyeri berkurang pada luka
di kaki kiri pasien dapat melakukan teknik
21.45 5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut relaksasi nafas dalam, dan nyaman dengan
atau beri posisi nyaman. posisi yang di berikan
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
tidur dengan kepala 30 0

Senin,07-03-16 6.memberikan analgetik sesuai indikasi O:

05.00 hasil : injeksi iv antrain 1 gr - wajah pasien tampak lebih rileks
- skala nyeri 3 dari 0-10
06.00 3.mengobservasi ttv - nyeri terjadi selama 2-3 menit
Hasil : - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
TD : 110/70 mmHg - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
N : 68x/m - TTV
S : 36 0c TD : 110/60 mmHg
P : 21 x m N : 56x/m
S : 36 0 c
P : 19 x m
06.30

68
 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah teratasi sebagian
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6

Minggu,06-03-16 2 Minggu, 05-03-16

09.45 2.Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, 14.00
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka) S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
Hasil : ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan 4,1 yang di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti
x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak merah, tidak dengan penjelasan perawat.
terdapat jaringan nektrotik.

3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan O :

10.00 luka - pasien tampak ramah dan koperatif
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan
luka terbalut perban. 4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak merah,
tidak terdapat jaringan nektrotik.
6.Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
10.15 dan tindakan control infeksi - pasien tidur dengan kepala 30’
- TTV
TD : 100/60 mmHg

69
 Hasil : merawat luka menggunakan metro dan N : 78x/m
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan S : 36,6 0 c
kasa steril. P : 21 x m

10.30 4.Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : A: masalah teratasi sebagian
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m P: lanjutkan intervensi 3,4,5
S : 36,6 0 c
P : 19 x m

13.00 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin

Hasil : pasien tidur dengan kepala 30 0
15.30 2 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan 04-06-22
luka 21.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka terbalut perban. yang di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti
dengan penjelasan perawat.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : O:
TD : 100/70 mmHg - pasien tampak ramah dan kooperatif

70
 N : 88x/m - luka terbalut perban.
S : 36,2 0 c - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
P : 19 x m - TTV
TD : 100/60 mmhg
18.20 5. Mengubah posisi pasien sesering mungkin N : 76 x / m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah S : 36, 0 c
duduk. ‘ P : 20 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3,4,5

21.30 2 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan 04-06-22
luka 08.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka terbalut perban. yang di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti
dengan penjelasan perawat.
21.45 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi O:
tidur dengan kepala 30 0 - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30 0

71
04-06-22 4.Mengobservasi tanda-tanda vital - TTV
06.00 Hasil : TD : 100/60 mmHg
TD : 100/70 mmHg N : 84 x/m
N : 79 x/m S : 36, 30 c
S : 36,50 c P : 19 x m
P : 21 x m
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

72
73