LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

DISUSUN OLEH :

AWITAN NUR SANTI

NIS. 113121041

UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

A. PENGERTIAN
Dalam konsep dasar, kulit termasuk kedalam kategori kerusakan
integritas kulit. Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu
mengalami atau beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis dan
atau dermis pada lapisan kulit (NANDA. 2012). Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) adalah gangguan
integritas kulit (Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

B. FISIOLOGIS
Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan bersambung
dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang
masuk. Kulit mempunyai banyak fungsi di dalamnya terdapat ujung saraf
peraba, membantu mengatur suhu tubuh dan mengendalikan hilangnya air
dari tubuh. Menurut Evelin Pearce (1999), Kulit dibagi menjadi dua lapisan
yaitu Epidermis dan Dermis.
a. Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah
lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak yaitu selapis lapisan
tanduk dan selapis zona germinalis.
1) Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel
yang membentuk epidermis yaitu:
a) Stratum Korneum: Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus
menerus dilepaskan
b) Stratum Lusidum: Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak
ada intinya.
c) Statum granulosum: Selapis sel yang jelas tampak berisi inti
dan juga granulosum
d) Zona Germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri
atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu:
 e) Sel berduri: Sel dengan fibril halus yang menyambung sel satu
dengan yang lainnya.
f) Sel basal: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.
b. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan
jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan
kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis. Pelengkap Kulit :
rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus
Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya yang
membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung
tubuh terhadap bahaya bahan kimia.cahaya matahari mengandung sinar
ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga
keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator untuk
memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit.
Misalnya, menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu
kulit meningkat memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh
atau gangguan kulit karena penyakit tertentu.
a. Fungsi Kulit
Kulit pada manusia mempunyai fungsi yang sangat penting selain
menjalin kelangsungan hidup secara umum yaitu :
1) Proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis, misalnya terhadap gesekan, tarikan, gangguan kimiawi yang
dapat menimbulkan iritasi (lisol, karbol dan asam kuat). Gangguan
panas misalnya radiasi, sinar ultraviolet, gangguan infeksi dari
luar misalnya bakteri dan jamur. Karena adanya bantalan lemak,
tebalnya lapisan kulit dan serabut– serabut jaringan penunjang
berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit
turut berperan dalam melindungi kulit terhadap sinar matahari dengan
mengadakan tanning (pengobatan dengan asam asetil).
2) Proteksi rangsangan kimia
Dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeable
 terhadap berbagai zat kimia dan air. Di samping itu terdapat
lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat kimia dengan
kulit. Lapisan keasaman kulit terbentuk dari hasil ekskresi keringat
dan sebum yang menyebabkan keasaman kulit antara pH 5-6,5. Ini
merupakan perlindungan terhadap infeksi jamur dan sel–sel kulit yang
telah mati melepaskan diri secara teratur.
3) Absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda
padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitu
juga yang larut dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2
dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi
respirasi. Kemampuan absorbsi kulit dipengaruhi tipisnya kulit,
hidrasi, kelembapan dan metabolisme. Penyerapan dapat berlangsung
melalui celah di antara sel, menembus sel–sel epidermis, atau melalui
saluran kelenjar dan yang lebih banyak melalui sel–sel epidermis.
4) Pengatur Panas
Suhu tubuh tetap stabil meskipun terjadi perubahan suhu lingkungan.
Hal ini karena adanya penyesuaian antara panas yang dihasilkan oleh
pusat pengatur panas, medulla oblongata. Suhu normal dalam tubuh
yaitu suhu visceral 36-37,5 derajat untuk suhu kulit lebih
rendah. Pengendalian persarafan dan vasomotorik dari arterial kutan
ada dua cara yaitu vasodilatasi (kapiler melebar, kulit menjadi panas
dan kelebihan panas dipancarkan ke kelenjar keringat sehingga
terjadi penguapan cairan pada permukaan tubuh) dan vasokonstriksi
(pembuluh darah mengerut, kulit menjadi pucat dan dingin, hilangnya
keringat dibatasi, dan panas suhu tubuh tidak dikeluarkan).
5) Ekskresi
Kelenjar - kelenjar kulit mengeluarkan zat–zat yang tidak berguna
lagi atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea,
asam urat, dan amonia.Sebum yang diproduksi oleh kulit berguna
untuk melindungi kulit karena lapisan sebum (bahan berminyak
yang melindungi kulit) ini menahan air yang berlebihan sehingga
 kulit tidak menjadi kering. Produksi kelenjar lemak dan keringat
menyebabkan keasaman pada kulit.
6) Persepsi
Kulit mengandung ujung–ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Respons terhadap rangsangan panas diperankan oleh dermis dan
subkutis, terhadap dingin diperankan oleh dermis, peradaban
diperankan oleh papila dermis dan markel renvier, sedangkan
tekanan diperankan oleh epidermis. Serabut saraf sensorik
lebihbanyak jumlahnya di daerah yang erotik.
7) Pembentukan Pigmen Sel
Pembentukan pigmen (melanosit) terletak pada lapisan basal dan sel
ini berasal dari rigi saraf. Melanosit membentuk warna kulit. Enzim
melanosum dibentuk oleh alat golgi dengan bantuan tirosinase, ion
Cu, dan O2 terhadap sinar matahari memengaruhi melanosum.
Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan–tangan dendrit
sedangkan lapisan di bawahnya dibawa oleh melanofag. Warna kulit
tidak selamanya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga oleh
tebal-tipisnya kulit, reduksi Hb dan karoten.
8) Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan. Sel
basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuk menjadi
sel spinosum. Makin ke atas sel ini semakin gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Semakin lama intinya menghilang dan
keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung
terus menerus seumur hidup. Keratinosit melalui proses sintasis dan
degenerasi menjadi lapisan tanduk yang berlangsung kira–kira 14-
21 hari dan memberikan perlindungan kulit terhadap infeksi secara
mekanis fisiologik.
9) Pembentukan Vitamin D
Dengan mengubah dehidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar
matahari.Tetapi kebutuhan vitamin D tidak cukup dengan hanya dari
proses tersebut. Pemberian vitamin D sistemik masih tetap
 diperlukan (Syaifuddin, 2008)

C. ETIOLOGI
Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai
menjadi dua yaitu :
a. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
1) Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir luka
kelihatan rapi.
2) Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada
jaringan bawah kulit akibat benturan benda tumpul.
3) Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
4) Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian mulut
luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya.
5) Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru.
Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
6) Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada
bagian luka.
7) Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan
tidak sampai ke pembuluh darah.
b. Luka non mekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi,
atau sengatan listrik.

D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Tim Pokja DPP PPNI tahun 2017, tanda dan gejala yang mungkin
muncul apabila mengalami gangguan integritas kulit, yaitu :
a. Tanda dan gejala mayor
1) Subjektif : (tidak tersedia)
2) Objektif : Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit.
b. Tanda dan gejala minor
1) Subjektif : (tidak tersedia)
2) Objektif : Nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
E. PATHWAYS

Luka Mekanik (luka sayat, Luka Non Mekanik (zat

luka robek, luka tembak, luka kimia, termik, radiasi, atau
gigitan dan luka memar) sengatan listrik)

Iskemik setempat

Pelepasan substansi H,
Akumulasi metabolik kalium,
ADP dan asam laktat

Vasodilatasi pembuluh darah

Hipertermi

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Kemerahan

Traumatic Jaringan Risiko Infeksi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Kerusakan saraf perifer

Stimulasi neurotransmitter (histamin,

prostalgandin, bardikinin)

Nyeri Akut
F. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERUBAHAN
FUNGSI SISTEM
a. Usia
Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa
yang di lakukan. Pada orang tua atau lansia akan mudah sekali terjatuh
atau kerapuhan tulang
b. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, menurunnya respon terhadap rangsangan, paralisis,
disorentasi, dan kurang tidur.
c. Emosi
Emosi seperti kecemasan, depesi dan marah akan mudah sekali terjadi
dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.
d. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinnya risiko injuri atau gangguan integritas kulit.
e. Gangguan presepsi sensori
Kerusakan sensori akan memengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. (Tarwoto dan
wartonah, 2010:143)

G. MACAM-MACAM GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI

Menurut Wijaya(2013),dampak apabila terjadi gangguan integritas kulit
sebagai berikut :
a. Nyeri daerah luka tekan
b. Intoleransi aktivitas
c. Gangguan pola tidur
d. Penyebaran infeksi sehingga memperlambat proses penyembuhan.
H. KOMPLIKASI
Menurut Mulyati (2014) terdapat komplikasi akibat gangguan integritas kulit,
yaitu :
a. Neuropati sensorik yang menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan
sensibilitas tekanan.
b. Neuropati otonom yang menyebabkan timbulnya peningkatan kekeringan
akibat penurunan perspirasi.
c. Vaskuler perifer yang menyebabkan sirkulasi buruk yang
menghambat lamanya kesembuhan luka sehingga menyebabkan
terjadinya kompikasi ulkus dekubitus.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan fisik
1) Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit (lembab atau
kering), warna kuku, warna rambut ekstremitas, capillary refill, akral,
dan edema ekstremitas.
2) Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau hilangnya
denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada ekstremitas.
3) Neuropathic ulcers dengan menggunakan skala Braden untuk menilai
risiko luka dekubitus. Skala Braden memiliki indakator – indikator,
yaitu parameter persepsi sensori, kelembapan, mobilitas, pola nutrisi,
pergeseran dan pergesekan.
b. Data hasil pemeriksaan laboratorium, meliputi :
Pemeriksaan kultur drainase apabila terdapat luka, dikerjakan untuk
menentukan apakah luka mengalami infeksi atau tidak serta untuk
mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari
adanya peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit
mengindikasikan risiko terhadap infeksi. Pemeriksaan albumin dilakukan
untuk menentukan perkembangan penyembuhan luka. Pemeriksaan
laboraturium : Hb, produksi cairan luka, leukosit, koagulasi, protein, dan
glukosa.
J. MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
a. Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan yang masuk dalam kategori lingkungan dan sub
kategori keamanan dan proteksi dalam stadar diagnosis keperawatan
Indonesia (SDKI, 2016).
1) Gangguan kerusakan integritas kulit/jaringan
Kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang,kartilago, kapsul sendi atau ligament).
2) Perlambatan pemulihan pasca bedah
Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan
melakukan aktivitas sehari-hari.
3) Risiko infeksi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
b. Masalah Kolaboratif
1) Imobilisasi
2) Gagal jantung kongestif
3) Gagal ginjal
4) Diabetes Melitus
5) Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6) Kateterisasi jantung (Tim Pokja DPP PPNI tahun 2017).

K. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN/MEDIS
Proses inflamasi tidak boleh dihentikan karena menjadi mekanisme
pertahanan tubuh terhadap cidera trauma yang merusak kulit. Berikut
tindakan keperawatan dan kolaborasi pada tahap inflamasi.
a. Mencuci luka dengan larutan fisiologis yang tidak iritatif atau
merusak jaringan luka dan dapat menggunakan antiseptik gentle
(lembut) untuk mencegah infeksi atau mengontrol pertumbuhan kuman.
Mencuci luka dapat menggunakan teknik swab atau gosokan lembut dan
irigasi.
b. Membatasi penggunaan iodine povidine yang dapat menghambat
fibroblast dalam sintesis kolagen dan penggunaan hydrogen peroksida
yang merusak jaringan luka.
c. Mengajarkan individu manajemen nyeri dan elevasi bagian tubuh
yang cedera atau luka untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah
edema berlebihan.
d. Memilih tropikal terapi yang mendukung lingkungan luka lembab
(moist), sehingga mempercepat proses penyembuhan luka dan
mencegah infeksi.
e. Memberikan vitamin C (antioksidan), pyridoxine, riboflavin dan
thiamine yang dapat membantu stamina tubuh atau sel dalam melawan
bakteri sebagai penyebab infeksi serta asam lemak omega 3 yang dapat
membantu dalam respon inflamasi dan mencegah infeksi.
f. Memberikan pendidikan kesehatan cara perawatan luka di rumah.
g. Mengawasi pemberian obat antibiotik, kortikosteroid, atau anti
inflamasi yang dapat menghambat sel neutrophil dan fibroblast bekerja
(Wijaya, 2018).
 L. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Gangguan Integritas Penyembuhan Luka Perawatan Luka
Kulit/Jaringan Kriteria hasil Observasi
a. Perubahan sirkulasi Indikator IR ER 1. Monitor karakteristik luka
b. Perubahan status Edema pada sisi (mis:
nutrisi luka drainase,warna,ukuran,bau)
Peradangan luka
c. Kekurangan / Nyeri 2. Monitor tanda – tanda
kelebihan volume Infeksi infeksi
cairan Terapeutik
d. Faktor mekanis 1. Lepaskan balutan dan
e. Kurang terpapar plester secara perlahan
informasi tentang 2. Cukur rambut di sekitar
upaya daerah luka, jika perlu
mempertahankan / 3. Bersihkan dengan cairan
melindungi integritas NACL atau pembersih non
jaringan toksik,sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai
di kulit /lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis
luka
7. Pertahankan teknik seteril
saaat perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
10. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 11. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS
(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Nyeri Akut Penyembuhan Luka Manajemen Nyeri

a. Kondisi Kriteria hasil : Observasi :
pembedahan Indikator IR ER 1. Identifikasi lokasi,
b. Cedera traumatis Peradangan karakteristik, durasi,
c. Infeksi luka frekuensi, kualitas,
Edema
d. Sindrom koroner instensitas nyeri
pada sisi
akut 2. Identifikasi skala nyeri
luka
e. Glaukoma Nyeri 3. Identifikasi faktor yang
Infeksi memperperat dan
Keterangan :
memperingan nyeri
 1. Meningkat 4. Monitor efek samping
2. Cukup meningkat penggunaan analgesik.
3. Sedang Terapeutik :
4. Cukup menurun 1. Berikan teknik
5. Menurun nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri ( mis.
Akupresure, terapi musik,
aroma terapi, hipnosis )
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu.
Risiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
Faktor Risiko Kriteria hasil Observasi
a. Penyakit kronis Indikator IR ER 1. Monitor tanda dan gejala
b. Efek prosedur invasif Demam infeksi lokal dan
Kemerahan
c. Malnutrisi Nyeri sistemik
d. Peningkatan paparan Bengkak Terapeutik
organisme patogen 1. Batasi jumlah
lingkungan pengunjung
2. Berikan perawatan kulit
pada daerah edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
 pasien
4. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa
luka
3. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford :
Wiley Blackwell.
https://id.scribd.com/doc/153395640/INTEGRITAS-KULIT (diakses pada
tanggal 28 September 2021, pukul 20.15 WIB)
https://n2ncollection.com/asuhan-keperawatan-dengan-gangguan-integritas-
kulit-jaringan-d-0129/ (diakses pada tanggal 28 September 2021,
pukul 21.00 WIB)
International, NANDA. 2011. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan
Klasfikasi 2009-2011. Alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti,
Estu Tiar. Jakarta: EGC
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia