KLINIK ASSHOMADIYAH
DI SUSUN OLEH
: AHMAD FAHRUROJI
214291517008
1
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2022
NPM: 214291517008
Tanggal/Praktek:04-06-2022
2
BAB I
PENDAHULUA
A. Definisi
luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat
(http://one.indoskripsi.com)
3
a) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
a. Anatomi kulit
4
tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-
iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar
1) Lapisan epidermis
saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit
bagian dermis.
luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam
5
kondisi kelainan atau gangguan kulit yang mengakibatkan kulit
bersisik.
b) Stratum lucidum
c) Stratum granulosum
bagian dalam) tidak ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada
d) Stratum spinosum
ini terdapat
6
sel Langerhans yang berfungsi sebagai prajurit pertahanan
tubuh.
e) Stratum basale
2) Lapisan dermis
Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis,
lapisan dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu
a) Pars papilare
b) Pars retikulare
menentukan
7
kekencangan kulitnya. Semakin tua usia seseorang, maka
b. Fisiologis kulit
1) Proteksi
tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada
yang melindungi.
mikroorganisme
8
seperti bakteri dan lainnya agar tidak berkoloni atau hidup
di kulit).
2) Absorpsi
3) Eksresi
4) Persepsi
menerima rangsangan.
9
5) Termoregulasi
6) Pembentukan pigmen
c) Oksi Hb
d) Reduksi Hb
e) karoten
7) Pembentukan vitamin D
8) Keratinisasi
10
pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari
kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang
2. Etiologi
asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
3. Klasifikasi
11
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dinding.
4. Patofisiologi
hidup
12
dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan
5. Manifestasi klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala
setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a. Gejala Local
b. Gejala umum
adalah:
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
13
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
6. Penatalaksanaan Medis
pember
luka
14
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
3) Oksidansia
6) Derivat fenol
bakar.
15
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk
mencuci tangan.
2000:390).
terhadap
cairan
pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal
Saline.
16
ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO
Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
ndari
A, 2004:16).
d. Penjahitan luka
e. Penutupan Luka
f. Pembalutan
dan efek
17
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
1990:44)..
1) Kelopak Mata
Waktu : 3
hari
2) Pipi
3) Hidung, dahi,
leher Waktu : 5
hari
4) Telinga, kulit
hari
18
5) Lengan, tungkai, tangan,
19
Waktu : 7-10+ hari
7. Komplikasi
a. Kerusakan arteri:
b. Kompartement Syndrom
c. Infeksi
d. Shock
oksigenasi
e. Kontraktur
20
9. Pathway
Vulnus
laseratum ( Luka
robek)
(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka Kerusakan
Kerusakan
integritas kulit
integritas
transmisi melalui
Infasi serabut saraf
mikroorganisme
Mencederai
patigen
pembuluh darah
medulla spinalis
dan otot
thalamus-korteks
serebri
Pengeluaran anti body Kerusakan pembuluh
darah
Kerusakan otot
persepsi,diskriminasi
tendon
nyeri setelah
Anti body mengalami modulasi perdarahan
kurang sepanjang CNS dan
responsif PNS
Resiko syok Penurunan kendali dan masa otot, kerusakan
Resiko infeksi
Nyeri Akut
20
Keterbatasan melakukan
motorik halus- kasar,
b. Kasus
Non Mekanis Mekanis
(termis,kimia,Elek (terkena benda
tris) tajam)
vulnus laceratum
(luka robek)
trauma pada kulit trauma pada jaringan
persepsi,diskriminasi
nyeri setelah kerusakan
mengalami modulasi integritas
sepanjang CNS dan jaringan
PNS
Nyeri Akut
2
A. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
lelah.
b. Sirkulasi
2
c. Integritas ego
d. Eliminasi
e. Neurosensori
f. Nyeri / kenyamanan
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
g. Kulit
2. Diagnosa
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau
2
a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.
2
3. Intervensi dan Rasional
tindakan keperawatan.
a. Nyeri akut
intervensi
3) Observasi TTV
dialami.
5) Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.
2
6) Berikan analgetik sesuai indikasi
nyeri
infeksi
infeksi.
2
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam
tersebut dalam
2
R/Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya
terjadinya perdarahan.
2
sesarea meningkatkan resiko infeksi dan
memperlambat penyembahan.
C dan besi.
2
7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit,
atau klips.
infeksi.
4. Implementasi
5. Evaluasi
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang
3
Tahap evaluasi berpedoman pada criteria tujuan yang tercantum
a. Nyeri akut
3
4) Tanda-tanda vital dalam batas normal
VULNUS LASERATUM
Nama : An. Y
3
No Rekam Medis : 136898
Alamat : Sp.2
Suku : Amume
Pendidikan : SD
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sp.2
C. RIWAYAT KELUHAN
3
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (30 Mei 2022),pasien sempat
di rawat di rumah dan pada tanggal 01 Juni 2022 pasien di bawa oleh
S : skala 5 dari 0-
10 T : 3-5
menit
3
Pasein mengatakan tidak mempunyai penyakit atau keluhan yang sering
riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak mempunyai
b. Genogram :
13
Keterangan :
: Laki – laki
3
: Perempuan
: Pasien
X : Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
13 : Umur pasien
F. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
15 Kesimpulan : composmentis
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 19 x/menit
e. Nadi : 78 x/menit
3
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit :
pasien 40 kg.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
kekuningan.
3
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam)
Pasien mengatakan tidur siang biasanya 2-3 jam dan tidur malam
a. Sebelum sakit :
H. PENGKAJIAN FISIK
3
1. Kepala
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala pasien, dan tidak ada
nyeri tekan.
2. Mata
b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada
nyeri tekan.
3. Hidung
4. Telinga
a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
5. Mulut
3
a. Inspeksi : keadaan gigi tampak lengkap, tidak ada malasah
6. Leher
tampak.
nafas tambahan.
8. Jantung
: 80 x/menit.
bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea
sinistra.
4
d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan,
clavikularis kiri.
9. Abdomen
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak
10. Ekstermitas
terdapat luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5
5 5
M
5 3
Keterangan :
4
1. Tidak ada gerakan / terlihat atau teraba adanya kontraksi.
11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien
menolak.
12. Neurologis :
6 Jumlah : 15 ( composmentis ).
1. Parenteral :
4
Ceftriaxone 2 x1 gr
Antrain 3 x 1 gr
Ranitidin 3 x 1 amp
I. KLASIFIKASI DATA
J. Analisa Data
4
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang Terputusnya Nyeri Akut
timbul seperti di tusuk-tusuk kontinitas
Do : jaringan
- wajah pasien tampak meringis kesakitan
- skala nyeri 5 dari 0-10
- nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
Ds :
- Pasien mengatakan terdapat luka akibat terkena
panah
Do : Faktor Kerusakan
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka 6,9 Mekanik Integritas
x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2). (Robekan) Jaringan
- luka tampak berwarna merah
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
4
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan hubungan terapeutik 1. Membina hubungan saling
kontinitas jaringan. Di tandai keperawatan selama 3 x 24 dengan pasien dan keluarga percaya antara pasien dengan
dengan : jam nyeri dapat berkurang perawat, perawat dan
Ds : dengan criteria : keluarga.
Pasien mengatakan kaki kirinya - mampu mengontrol 2. lakukan penkajian nyeri
sakit, sakitnya hilang timbul nyeri secara komperhensif 2. menentukan kebutuhan dan
seperti di tusuk-tusuk . - melaporkan bahwa keefektifan intervensi
nyeri berkurang 3. Observasi TTV
- skala nyeri 1-2 3. Merupakan indicator atau
- mampu mengenali nyeri derajat nyeri yang tidak
langsung dialami.
4
- menyatakan rasa
Do : nyaman 4. Ajarkan pasien untuk
- wajah pasien tampak - tanda-tanda vital dalam melakukan teknik relaksasi
meringis Batas normal. napas dalam. 4. Memfokuskan perhatian
- skala nyeri 5 dari 0-10 membantu menurunkan
- nyeri terjadi selama ± 3- tegangan otot dan
5 menit 5. Pertahhankan tirah baring meningkatkan proses
- TTV selama fase akut atau beri penyembuhan.
TD : 100/60 posisi nyaman.
mmHg N : 78 x / m 5. Tirah baring dalam posisi
S : 36,7 0 C yang nyaman memungkinkan
P : 19 x / m pasien untu menurunkan
6. Berikan analgetik sesuai spasme otot, menurunkan
indikasi penekanan pada bagian tubuh
tertentu.
4
2 Kerusakan Integritas Jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan hubungan teraupetik 1. Membina hubungan saling
b.d Faktor Mekanik (Robekan). keperawatan selama 3 x 24 dengan pasien dan keluarga percaya antara pasien dengan
Di tandai dengan: jam kerusakan integritas perawat, perawat dan
Ds : jaringan dapat teratasi, 2. kaji keadaan luka (ukuran, keluarga.
Pasien mengatakan terdapat luka dengan criteria warna, kedalaman, jaringan 2. memberikan informasi dasar
akibat terkena panah - perfusi jaringan normal nekroti dan kondisi sekitar tentang kebutuhan penanaman
Do : - ketebalan dan tekstur luka) kulit dan mungkin petunjuk
- terjdapat luka pada kaki kiri jaringan normal tentang sirkulasi.
dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 - menunjukkan 3. Berikan Informasi tentang 3. Memberikan informasi
x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 terjadinya proses proses penyembuhan luka tentang status proses
x 1,5 (luka 2) penyembuhan luka penyembuhan dan
- luka tampak berwarna merah - tanda-tanda vital dalam mewaspadakan terhadap tanda
- TTV Batas normal dini infeksi
TD : 100/60 4. peningkatan TTV
mmHg N : 78 x / m 4. Observasi tanda-tanda vital menunjukan perubahan
S : 36,7 0 C sirkulasi dan infeksi
P : 19 x / m 5. mengurangi tekanan konstan
5. mengubah posisi pasien pada area yang sama dan
sesering mungkin menimalkan resiko kerusakan
kulit
4
6. berikan perawatan luka 6. menyiapkan jaringan untuk
dengan teknik steril penanaman dan turunkan
resiko infeksi.
4
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
10.15
4
4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam.
5
15.30 2. Melakukan pengkajian nyeri dalam dan nyaman dengan posisi yang di
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien berikan
masih tampak meringis, pasien mengatakan
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
18.00 3. mengobservasi ttv - wajah pasien tampak meringis
Hasil : - skala nyeri 5 dari 0-10
TD : 110/70 - posisi pasien semi fowler / setengah duduk
mmHg N : 68x/m - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
S : 36 ‘ c - TTV
P : 21 x m TD : 110/60
mmhg N : 56 x / m
18.15 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik S : 36 ‘ c
relaksasi napas dalam. P : 19 x/m
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
A: masalah belum teratasi
18.20 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman. P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan
posisi semi fowler / setengah duduk dan kaki
yang sakit
diletakan di atas bantal
5
20.15 6. memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv antrain1 gr
5
06.00 3. mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/60 A : masalah belum teratasi
mmHg N : 86x/m
S : 36 0 c P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
P : 20 x /m
5
3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tidur dengan kepala 30’
luka - TTV
Hasil :pasien mengerti dengan penjelasan TD : 100/60
perawat. mmHg N : 80x/m
08.30 S : 36,30 c
4. Memberikan perawatan luka dengan teknik P : 20 x m
steril dan tindakan control infeksi
5
15.00 2 1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien 04-06-22
dan keluarga 21.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
koperatif dengan perawat yang di berikan,luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
15.30 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan
luka O:
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
vital Hasil :
TD : 110/70
mmHg N : 88x/m - TTV
S : 36 ‘ c TD : 110/60
P : 21 x m mmhg N : 79 x / m
S : 36 ‘ c
18.20 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin P : 19 x/m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah
duduk. ‘ A : masalah belum teratasi
5
21.15 2 1.Melakukan hubungan teraupetik dengan pasien 05-06-22
dan keluarga 08.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
koperatif dengan perawat yang di berikan, luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
21.30 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan
luka O:
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30’
21.45 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan - TTV
posisi tidur dengan kepala 30 ‘ TD : 110/60
05-06-22 mmHg N : 86x/m
06.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,3 ‘ c
Hasil : P : 20 x m
TD : 110/70
mmHg N : 88x/m A : masalah belum teratasi
S : 36 ‘ c
P : 21 x m P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
5
Hari,Tgl,Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
02-06-22 1 02-06-22
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri 14.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.
penjelasan perawat tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
10.00 3. Mengobservasi ttv
berikan
Hasil :
TD : 110/60
O:
mmHg N : 82x/m
- pasien tampak ramah dan koperatif
S : 36,8 c0
- wajah pasien tampak meringis
P : 20 x m
- skala nyeri 4 dari 0-10
- nyeri terjadi selama 3-4 menit
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
- posisi pasien 4 tidur dengan kepala 30 0
relaksasi napas dalam.
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan
- TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik
TD : 110/70
relaksasi
mmhg N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
5
P : 19 x/m
10.30
5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan A: masalah mulai teratasisebagian
posisi kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan
di atas bantal P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
13.00
6. Memberikan analgetik sesuai
indikasi Hasil : injeksi iv antrain1 gr
1 03-06-2022
15.30 2.Melakukan pengkajian nyeri 21.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
terjadi selama luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
5
18.00 3. Mengobservasi ttv O:
Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 - wajah pasien tampak meringis
mmHg N : 74x/m - skala nyeri 4 dari 0-10
S : 36, 50 c - nyeri terjadi selama 3-4 menit
P : 20 x m posisi pasien semi fowler / setengah duduk
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
18.15 4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik - TTV
relaksasi napas dalam. TD : 110/60
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi mmhg N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit A: masalah mulai teratasi sebaian
diletakan di atas bantal
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
20.00 6. Memberikan analgetik sesuai
indikasi Hasil : injeksi iv Antrain1 gr
5
21.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri 04-06-2022
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien masih 08.00
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . S:
pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
21.45 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
atau beri posisi nyaman. penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi berikan
tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit .
Minggu,07-03- diletakan di atas bantal O:
16 - wajah pasien tampak meringis
05.00 6. memberikan analgetik sesuai - skala nyeri 4 dari 0-10
indikasi Hasil : injeksi iv Antrain1 gr - nyeri terjadi selama 3-4 menit
- posisi pasien tidur dengan kepala 30’
06.00 3.mengobservasi ttv - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : - TTV
TD : 110/70 TD : 110/60
mmHg N : 68x/m mmHg N : 56x/m
S : 36 c
0
S : 36 0 c
P : 21 x m P : 19 x m
6
06.30 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah mulai teratasi sebagia
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
6
10.30 5. Mengobservasi tanda-tanda S : 36,6 0 c
vital Hasil : P : 21 x m
TD : 100/60
mmHg N : 78x/m A: masalah mulai teratasi sebagian
S : 36,6 0 c
P : 19 x m P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5
6
P : 19 x m 5x2 cm dengan kedalaman ± 1 cm., luka
tampak merah, tidak terdapat jaringan
18.15 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin nektrotik.
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah duduk. - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
- pasien tidur dengan kepala 30 0
- TTV
TD : 100/60
mmHg N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m
6
04-06-22 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin - pasien tampak ramah dan kooperatif
05.00 Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan - luka teralut perban.
posisi tidur dengan kepala 30 0 - pasien tidur dengan posisi kepala 300
- TTV
06.00 TD : 110/60
4.Mengobservasi tanda-tanda vital mmHg N : 56x/m
Hasil : S : 36 0c
TD : 110/70 P : 19 x m
mmHg N : 67x/m A : masalah mulai teratasi sebagian
S : 36 0 c
P : 21 x m P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
6
Hari,Tgl,Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
04-06-22 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien 04-06-22
08.00 dan keluarga 14.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
koperatif dengan perawat S:
pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada nyaman dengan posisi yang di berikan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
O:
10.00 3. mengobservasi ttv - pasien tampak ramah dan koperatif
P : 20 x m
10.15
4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam.
6
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan - TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik TD : 110/70
relaksasi mmhg N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
10.30 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut P : 19 x/m
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal A: masalah teratasi sebagian
6
Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 - pasien tampak lebih rileks
mmHg N : 74x/m - skala nyeri 3 dari 0-10
S : 36, 50 c posisi pasien semi fowler / setengah duduk
P : 20 x m - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
- TTV
18.15 4. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik TD : 110/60
relaksasi napas dalam. mmhg N : 69 x / m
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman. A: masalah teratasi sebagian
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
sakit diletakan di atas bantal
6
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien 08.00
masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk. pasien mengatakanm nyeri berkurang pada
luka di kaki kiri pasien dapat melakukan
21.45 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut teknik relaksasi nafas dalam, dan nyaman
atau beri posisi nyaman. dengan posisi yang di berikan
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
tidur dengan kepala 30 0
6
4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah teratasi sebagian
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6
O:
10.00 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tampak ramah dan koperatif
luka - ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan 4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak
perawat luka terbalut perban. merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.
- luka tertutup kasa dan terbalut perban.
10.15 6.Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - pasien tidur dengan kepala 30’
dan tindakan control infeksi - TTV
TD : 100/60 mmHg
6
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan N : 78x/m
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan S : 36,6 0 c
kasa steril. P : 21 x m
7
N : 88x/m - luka terbalut perban.
S : 36,2 0 c - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
P : 19 x m - TTV
TD : 100/60
18.20 5. Mengubah posisi pasien sesering mungkin mmhg N : 76 x / m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah S : 36, 0 c
duduk. ‘ P : 20 x/m
7
04-06-22 4.Mengobservasi tanda-tanda vital - TTV
06.00 Hasil : TD : 100/60
TD : 100/70 mmHg N : 84 x/m
mmHg N : 79 x/m S : 36, 30 c
S : 36,50 c P : 19 x m
P : 21 x m
A : masalah teratasi sebagian
7
7