NAMA : MIA TALENTA

NIM : 1902072

KELAS : S1 A

KASUS II:

Paha kanan dan kiri pasien tersiram air mendidih saat masak kurang lebih 1 jam SMRS.
Pasien masih dapat merasakan nyeri pada paha kiri dan kanan. Pasien masih mampu
berjalan. Setelah tersiram air mendidih, pasien membersihkan luka bakar dengan
menggunakan NaCl 0.9% yang diberikan oleh keluarga pasien. Luka bakar ditemukan
seperti gambar di bawah dari seluruh permukaan tubuh dan merupakan luka bakar derajat
I – II oleh karena adanya blister pada daerah yang terkena luka bakar dan terdapat
beberapa bagian yang hanya memiliki eritema. Pasien tidak memiliki keluhan mati rasa
atau baal pada daerah yang terkena luka bakar.

A. Step 1
1. Eritema (paska)
2. Blister (wida)
3. SMRS (diki)

Jawab:

1. Eritema kemerahan pada kulit (Djulma)

2. SMRS : Sebelum Masuk Rumsah Sakit (paska)
 3. Blister : melepuh (jati)

B. Step 2
1. proses melepuh itu bagaimana ? (hayu)
2. apa yang harus dilakukan peratama kali saat ada luka bakar untuk menghindari
melepuh pada kulit? (manda & Brigita)
3. bagaimana cara menetukan derajat luka bakar? (mia)
4. luka bakar dibagi menjadi berapa derajat? (galih)
5. bagaimana cara perawatan luka bakar? (diki)
6. mengapa bisa terjadi eritema pada pasien luka bakar? (djulma)
7. luka bakar seperti apa saja yang termasuk luka derajat 1-2? (Paska)

C. step 3
1. Melepuh terjadi karena adanya suhu yang telalu panas sehingga menyebabkan kulit
melepuh (Wida)
2. Disiram dengan air mengalir selama 20 menit dan bisa membersihkan luka bakar
dengan menggunakan NaCl 0,9% (Djulma & lusia)
3. Bisa dilihata dari tingkat keparahanyan prosentase tubuh yang mengalami luka bakar,
penyebab dari luka bakar (Djulma)
4. Luka bakar itu dibagi menjadi 3 derajat yaitu derajat pertama ringan bagian
epidermis, derajat kedua sedang epidermis bagian dalam, derajat ketiga berat sudah
mengamali kerusakan jaringan yang banyak.(Hayu)
5. diberikan salep yang membantu mencegah pengeringan dan memberikan rasa dingin
pada kuliat yang terkena luka bakar. (lusia)
6. diakibatkan oleh reaksi peradangan karena alergi terhadap beberapa jenis obat dan
bisa juga kerena infeksi. (brigita)
7. luka bakar yang ringan sampai sedang (jati)

D. step 4
1. kenapa didalam lepuhan ada airnya?
2. Kenapa terjadi eritrema?
E. Step 5
KONSEP MEDIS Luka Bakar
1. Definisi
2. Anatomi fisiologi
3. Epidermiologi
4. Klasifikasi
5. Derajat
6. Etiologi
7. Manifestasi kliniks
8. Patofisiologi
9. Pemeriksaan Penunjang
10. Komplikasi
11. Penatalaksaan
12. Pencegahan
13. Prognosis
14. Rencana pulang

KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. NCP
4. Aspek legal etik
5. SAP
6. Jurnal
Step 6

A. KOSEP MEDIA LUKA BAKAR

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi, yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal pada fase
syok sampai fase lanjut (Young et al, 2019).
Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Dengan cepat luka bakar akan di diami
oleh bakteri patogen, mengalami eksudasi dengan perembesan sejumlah besar air,
protein serta elektrolit, dan kerap kali memerlukan pencangkokan kulit dari bagian
tubuh untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen (Rittenhouse et al, 2019).
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat langsung atau
peratara dengan sumber panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi luka bakar
adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala, tergantung
luas, dalam, dan lokasi lukanya. (Andara & Yessie, 2013).
Berdasarkan uraian diatas pelulis menyimpulkan luka bakar adalah kerusakan
jaringan kuloat yang diakibatkan oleh kontak langsung maupun tidak langsung
dengan sumber panas seperti api, listrik, radiasi maupun bahan kimia yang
memberikan gejala tergantung pada luas, kedalaman, dan loksi lukanya.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen

Anatomi fisilogi sistem integumen terdiri dari kulit, stuktur tambahannya, seperti
folikel rambut dan kelenjar keringat, dan jaringan subkutan dibawah kulit. Kulit
terbentuk dari berbagai macam jaringan yang berbeda dan dianggap sebagai suatu
organ. Karena kulit menutupi seluruh permukaan tubuh, salah satu fungsinya sudah
jelas terlihat: memisahkan tubuh dari lingkungan luar dan mencegah masuk berbagai
macam zat berbahaya. Jaringan subkutan yang secara langsung berada dibawah kulit
dan menghubungkan kulit dengan otot serta mempunyai fungsi lain.
Lapisan Kulit
a. Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis trdiri dari antara lain sbagai brikut :
1) Stratum korneum.
Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk (keratinasi), gepeng, kering,
tidak berinti, inti selnya sudah mati, dan megandung zat keratin.
2) Stratum lusidum.
Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah
banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan
tembus sinar. Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
Dalam lapisan terlihat seperti suatu pipa yang bening, batas-batas sel sudah
tidak begitu terlihat disebut stratum lusidum.
3) Stratum granulosum.
Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan inti
ditengah dan sitoplasma berisi butiran (granula) keratohiali atau gabungan
keratin dengan hialin. Lapisan ini menghalangi benda asing, kuman dan bahan
kimia masuk ke dalam tubuh.
4) Stratum spinosum/stratum akantosum.
Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm
terdiri dari 5-8 lapisan . sel-selnya disebut spinosum karena jika dilihat di
bawah mikroskop, sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya
polygonal/banyak sudut dari mempunyai tanduk (spina). Lapisan ini berfungsi
 untuk menahan gesekan dan tekanan dari luar. Bentuknya tebal dan terdapat di
daerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan
seperti tumit dan pangkal telapak kaki.
5) Stratum Basal/Germinativum.
Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basis, stratum
germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel
induk.Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya
terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna. Sel tersebut
disusun seperti pagar pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat
suatu membran disebut membran basalis, sel-sel basalis dengan membran
basalis merupakan batas terbawah dari pada epidermis dengan dermis.

b. Lapisan Dermis.
Lapisan dermis terdiri dari 2 lapisan antara lain sbagai brikut :
1) Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).
2) Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).
Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya
sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari
serabut-serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus.
Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang
berbeda. Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut
elastic untuk memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus terdapat
terutama disekitar kelenjar dan folikel rambut dan memberikan kekuatan pada
alat tersebut.
a) Unsur sel:
Unsur utama sel dermis adalah fibroblast, makrofag, dan terdapat sel lemak
yang berkelompok. Disamping itu ada juga sel jaringan ikat bercabang dan
berpigmen pada lingkungan epidermis yang banyak mengandung pigmen
misalnya areola mammae dan sekitar anus.
b) Serat otot:
 Serat otot polos dijumpai di dalam dermis tersusun membentuk berkas
dihubungkan dengan folikel rambut (muskulus erector fili) bertebaran
diseluruh dermis dalam jumlah yang cukup banyak pada kulit, putting susu,
penis, skrotum dan sebagian perenium.

c. Lapisan Subkutis.
Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara
gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini
bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti
cincin. Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama
pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak
sama (berlainan).
Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker = pegas/bila tekanan
trauma mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk
mempertahankan suhu, penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.
Di bawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot.

3. Epidermologi
Berdasarkan data dari American Burn Association (ABA) tahun 2010 insiden
tentang luka bakar di Amerika Serikat sejak tahun 2001 hingga Juni 2010
diperkirakan lebih dari 163.000 kasus, dimana 70% pasien adalah laki-laki dengan
rata-rata usia sekitar 32 tahun, 18% anak-anak yang berusia di bawah 5 tahun dan
12% kasus berusia lebih dari 60 tahun. Luka bakar dengan luas 10% Total Body
Surface Area (TBSA) sebesar 7%. Penyebab tertinggi akibat flame burn (44%) dan
tingkat kejadian paling sering di rumah (68%). Pada tahun 2016 sekitar 486.000
orang mengalami luka bakar dan mendapatkan perawatan medis di Amerika Serikat,
40.000 orang membutuhkan rawat inap dirumah sakit, jumlah rata-rata yang sembuh
93% dan 3275 orang meninggal sebelum dan sesudah dirawat (American Burn
Association, 2016).

4. Klasifikasi & Derajat

Klasifikasi luka bakar dapat dibagi berdasarkan beberapa indicator, antara lain:
a. Kedalaman luka bakar :
Berdasarkan kedalamanya luka bakar digolongkan menjadi 4 derajat:

1) Luka bakar derajat pertama

Luka bakar hanya terbatas di epidermis, kulit kering dan kemerahan. Luka
bakar akibat terjemur matahari merupakan contoh dari tipe ini. Pada awalnya
terasa nyeri dan kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris. Biasanya
akan luka ini akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan
parut dalam waktu 5-10 hari. Biasanya tidak timbul komplikasi.

2) Luka bakar derajat kedua superficial

Luka meluas ke epidermis dan kedalam lapisan dermis tetapi masih ada
elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar
keringat, dan folikel rambut.Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini,
Luka dapat sembuh sendiri dalam 10-14 hari.Oleh karena kerusakan kapiler
dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri
dibandingkan dengan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf
sensorik.Juga timbul bulae berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh
darah karena permeabilitas dindingnya meninggi.

3) Luka bakar derajat kedua dalam

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Pada luka bakar jenis ini
penyembuhannya memerlukan waktu lebih dari satu bulan. Pembersihan
(Debridement) secara bedah untuk membuang jaringan yang mati.Pada luka
bakar derajat ini selalu terjadi pembentukan jaringan parut.

Pada fase penyembuhan, kekeringan dan gatal adalah biasa sebab terjadi
peningkatan vaskularisasi kelenjar sebasea, sekresi berkurang dan keringat
juga berkurang.

4) Luka bakar derajat tiga

 Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit mengenai seluruh
dan epidermis. Lapisan ini mengandung kelenjar keringat dan akar folikel
rambut.. Luka akan tampak berwarna putih, merah, coklat, atau hitam. Daerah
yang terbakar tidak terasa nyeri luka bakar jenis ini mungkin memerlukan
waktu berbulan-bulan untuk sembuh, luka bakar tersebut tampak seperti
bahan kulit.

b. Berdasarkan Keparahan Luka Bakar

Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuh kecil sampai luka bakar masif derajat
III.Cedera luka bakar di kategorikan ke dalam luka bakar minor, sedang, dan
mayor.

1) Cedera luka bakar minor

a) Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

b) Derajat 3 kurang dari 2 %

2) Cedera luka bakar sedang

a) Derajat 2 dengan luas 15-25 %
b) Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka , kaki, dan tangan
3) Cedera luka bakar Mayor
a) Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 %
b) Derajat 3 dengan luas lebih dari 10 %, atau terdapat di muka, kaki dan
tangan.
c) Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas atau
fraktur.
d) Luka bakar akibat listrik
c. Luas luka bakar
Ukuran luas luka bakar (presentasi cedera pada kulit) ditentukan dengan salah
satu dari dua metode Rule of nine dan Diagram bagan Lund dan Browder yang
spesific dengan usia.Ukuran luka ditunjukkan dengan presentasi LPTT (luas
permukaan tubuh total). Rule of nine digunakan sebagai alat untuk
memperkirakan ukuran luka bakar yang cepat. Dasar dari penghitungan ini
 adalah membagi tubuh ke dalam bagian-bagian anatomi, yang setiap bagian
tersebut mencerminkan luas 9 % dari LPT (luas permukaan tubuh), atau kelipatan
dari 9 %.Metode ini mudah di gunakan, dalam penggunaannya tidak
membutuhkan diagram untuk menentukan presentasi LPTT yang mengalami
cedera.
Perhitungan Rule of nine

AREA PROSENTASE
- Kepala dan 9 %
leher 18 %
- Dada depan 18 %
dan 9%
belakang 9%
- Abdomen 1%
depan dan
18 %
belakang
18 %
- Ektremitas
atas kanan
- Ektremitas
atas kiri
- Perineum
- Ekstremitas
bawah
kanan
- Ektremitas
bawah kiri

5. Etiologi

Etiologi dari luka bakar adalah antara lain sbagai berikut :

a. Luka bakar thermal

 Agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas, luka
bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan
kobaran api) (Andra & Yessie, 2013).
b. Luka bakar listrik
Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah merupakan inside
tertinggi pada anak-anak yang masih kecil, yang sering memasukkan benda
konduktif kedalam colokan listrik dan digigit atau menghisap kabel listrik yang
tersambung (Andra & Yessie, 2013).
c. Luka bakar kimia
Terjadi dari tite/kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.
(Andra & Yessie, 2013).
d. Luka bakar radiasi
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi (Andra & Yessie,
2013).
6. Manifestasi Klinik
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan
kerusakannya :
a. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali,
sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
b. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari
tergantung komplikasi infeksi.
c. Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skingraf.
 7. Patofisiologi
Agen penyebab:

termal, listrik, bahan kimia, radiasi,

sinar ultraviolet.

Persendian Inhalasi Asap

Luka Bakar Hipermetabolik

Disfungsi Sendi Gangguan Jalan Napas

Risiko
Infeksi Kerusakan Peningkatan Gangguan
(D.0142) integritas kulit pembuluh termoregulasi
darah kapiler
Bersihan Jalan Napas
Gangguan Ileus Paralitik Tidak Efektif (D.0001)
perfusi Nyeri
(distensi
jaringan Tekanan onkotik
abdomen, mual)
menurun Hypertermi
(D.0130)
 Nyeri Akut
Resiko Deficit (D.0077)
Risiko Disfungsi  Gangguan Cairan
Neurovaskuler Nutrisi
rasa intravaskuler
Periver (D.0067) (D.0032)
nyaman menurun
(D.0074)

Hipovolemia

Risiko ketidak
seimbangan cairan
(D.0036)
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada luka bakar dapat dilakukan sebagai berikut:
a. Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah
merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
c. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
d. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
e. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
f. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
g. EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
h. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya
9. Komplikasi
Luka bakar dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak diobati dengan benar.
Di bawah ini adalah beberapa komplikasi akibat luka bakar:
a. Bekas luka
b. Hipotermia
c. Gangguan bergerak
d. Infeksi
e. Gangguan pernapasan
f. Kehilangan banyak cairan tubuh

10. Penalaksaan
a. Penatalaksaan Medias
a. Debridemen
a) Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan diri
secara spontan dari jaringan di bawahnya.
 b) Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan forcep
untuki memisahkan, mengangkat jaringan yang mati.
c) Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh tebal kulit
atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara bertahap hingga
mengenai jaringan yang masih viabel.
4) Graft pada luka bakar
Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :
a) Autograft : dari kulit penderita sendiri.
b) Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau baru saja
meninggal (balutan biologis).
c) Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan biologis).
b. Penatalaksaan Keperawatan
1) Pembersihan luka
2) Terapi antibiotik lokal
3) Ganti balutan
4) Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
11. Pencegahan
Ada berbagai cara untuk mencegah terjadinya luka bakar. Beberapa hal yang dapat
dilakukan untuk mencegah luka bakar adalah tidak lupa mematikan api atau sumber
api, tidak merokok di dalam gedung, dan menggunakan pelindung tangan saat
memasak. Selain itu untuk menghindarkan anak-anak dari luka bakar, jauhkan anak
dari segala sumber api seperti korek api.
12. Prognosis
Prognosis luka bakar tergantung usia, kedalaman dan luas luka bakar, serta adanya
trauma inhalasi. Kompleksnya permasalahan luka bakar pada anak tersebut
membutuhkan penatalaksanaan multidisiplin sejak awal perawatan hingga fase
rehabilitasi. Kerja sama tim yang baik akan memberikan hasil yang optimal bagi anak
secara fisik, psikologis, dan social.
13. Rencana Pulang
KOSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.D
TTL : Painan/2-3-1976
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gondokusuman
Tanggal Masuk : 14-3-2018
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Luka Bakar
2. Keluarga/ Penangung Jawab
Nama : Tn.y
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gondosuman
Hubungan dengan klien: Suami
3. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Pengkajian nyeri OPQRSTUV
O : pasien mengatakan nyeri timbul setelah tersiram air panas
P : pasien mengatakan penyebab nyerinya karena tersiram air panas
Q : pasien mengatkan kualitas nyerinya menjalar terasa panas seperti terbakar
R : pasien mengatakan daerah nyeri pada bagian luka bagian paha
S : pasien mengatakan skala nyarinya 6
T : pasien mengaktan dirumah sudah disiram NaCl 0,9%
U : pasien mengatkan nyeri ini disebabkan karena adanya luka bakar pada paha
V : pasien mengatkan harapnya setelah dilkukan tindaknya nyerinya berkurang dan
hilang.
b. Kesehatan pasien
 1) Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar
2) Keluhan tambahan : sesak nafas dan lemas
c. Alasan masuk Rumah Sakit:
Pasien mengatakan luka bakar kerena tersiram air panas dan terasa nyeri karena luka
bakar, kelurga sudah memberikan NaCl 0,9 % tatapi masih nyeri.
d. Riwayat Penyakit lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakait 5 tahun yang lalu karena diare.
e. Alergi
Pasien mngatakan ditak memiliki alergi dengan makanan atau obat-obatan tertentu.
f. Kesehatan Keluarga
Genogram

g. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Frekuensi makan dalam sehari (2x) atau (3x) jenis makanan yang dikonsumsi
nasi sayur dan ikan setiap porsi selalu habis, makanan yang disukai
(semuanya) nafsu makan baik, minum sehari 8-9 gelas. Jenis minuman air
putih, teh dll. Pasien mngatakan tidak ada perubahan BB selama enam bulan
terakhir.
b) Selama sakit
Selama sakit pasien tidak nafsu makan, porsi yang di habiskan ½ porsi
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
BAB lancar, tapi konsistensi feses lembek, bau khas. BAK lancar,
frekuensi 4-6x/hari, jumlah ±800 cc, warna kekuningan, bau khas urin,
tidak ada keluhan BAK dan BAB
b) Selama di Rumah Sakit
BAK dan BAB lancar
3) Pola aktifitas dan tidur
a) Sebelum sakit
- Keadaan aktifitas sehari-hari
Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa dibantu. Pasien
mengatakan jarang berolahraga. Pasien mengatakan kalau hari
libur biasanya pagi hari pasien jalan-jalan di sekitar rumah.
- Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan bisa tidur 6 jam sehari pada malam hari karena
pasien jarang tidur siang
- Kebutuhan istirahat
Pasien mengatakan waktu istirahat biasanya digunakan untuk menonton
TV, mengerjakan tugas (jika ada) dan bercerita-cerita.
b) Selama Sakit
Keadaan aktifitas
Aktifitas 0 1 2 3 4

Kemampuan merawat diri Ѵ

Makan / minum Ѵ

Toileting Ѵ

Berpakaian Ѵ

Mobitlitas di tempat tidur Ѵ

Berpakaian Ѵ
 Berpindah Ѵ

Ambulansi Ѵ

Keterangan :

1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Perlu Bantuan Orang
4 : Tergantung total

- Kebutuhan Tidur
Pasien mengatakan tidur 2-4 jam karena pasien batuk, sesak dan
terbangun.
- Kebutuhan Istirahat
Pasien mengaatakan istirahat ditempat tidur dan tidur siang 1 setengah
jam.

g. Pola Kebersihan Diri

1) Kebersihan kulit
Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari yaitu pada pagi dan sore
hari menggunakan sabun mandi, selama sakit, pasien mandi pada siang/sore
hari saja, pada pagi hari hanya di lap saja menggunakan sabun.
2) Kebersihan rambut
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien keramas 3x dalam seminggu
menggunakan shampoo dan kondisioner tapi kadang- kadang, selama sakit
pasien belum keramas.
3) Kebersihan telinga, kebersihan mata
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien membersihkan telinga, mata, hidung
pada saat mandi, selama sakit pasien tidak melakukan membersihkan telinga
karena sudah terlanjur capek
4) Kebersihan mulut
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit pasien menggosok gigi 2x sehari
yaitu pada pagi hari, siang dan pada malam hari
 5) Kebersihan kuku
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien memotong kuku pada saat kuku
tangan dan kuku kaki panjang, pasien belum mau gunting kuku, jika sudah di
rumah pasien akan menggunting kuku.

h. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran :TB: 160 cm, BB: 60
2) Pengukuran TTV
a) TD: 125/80 mmHg, diukur dilengan kanan posisi pasien duduk di
tempat tidur, ukuran manset orang dewasa.
b) Nadi: 74 x/menit, diukur dinadi radialis dextra, regular, nadi lemah,
posisi pasien tidur telentang

c) Suhu: 36,4oc diukur di axila sinistra menggunakan termometer air

raksa, posisi pasien duduk
d) Respirasi: 20 /menit.

3) Tingkat kesdaran: compos mentis

a.Kepala Rambut
- klien berwarna hitam
- Rambut klien bersih
- Kepala tidak ada pembengkakan
b. Mata
- Simetris kiri dan kanan
- Pupil isokhor
- Konjungtiva tidak anemis
- Reflek pupil terhadap cahaya (+)
c.Hidung
- Simetris kiri dan kanan
- Penciuman tidak terganggu
- Tidak ada kelainan
- Mukosa hidung tidak meradang
d. Mulut
- Tonsil tidak meradang
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada masa
e.Leher
- Tidak ada pembengkakan
 - Tidak ada kelainan
f. Thorak
- I : ictus cordis tidak ada terlihat
- P : ictus cordis tidak teraba
- P : nyeri tekan tidak ada
- A : irama regular
g. Abdomen
- I : tidak ada kelainan
- P : tidak ada bising usus
- P : nyeri tekan tidak ada
- A : bising usus 14x/i
h. Ekstremitas
- Normal
i. Neurologis
- Keadaan umum klien lemah
- Tangan kiri klien terasa sakit
- Tangan kiri klien memerah

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d kerusakan jaringan kulit

2. Ganguan rasa nyaman b.d nyeri kerusakan jaringan pada kulit

3. Resiko Infeksi b.d pertahanan primer tidak ade kuat, kerusakan perlindungan kulit
 C. NURSING CARE PLANE (NCP)
DIAGNOSA KEPERAWTAN & TINDAKAN KEPERAWTAN RASIONAL
DATA PENUNJANG TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN
Nyeri Akut b.d angen Setelah dilakukan intervensi 3x 1. Identifikasi lokasi, 1. Pengkajian nyeri
24 jam nyeri pasien menurun karekteristik, drasi, dilakuakn untuk
pencideran kimiawi
Dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, mengetahui
1. Tanda-tanda vital dalam intensitas nyeri perkembangan nyeri
Data subejetif:
rentang normal pada pasien
1. Pasien mengatakan nyeri
2. Skala nyeri berkurang 2. Fasilitasi istirahat dan 2. Kekurangan tidur
pada luka
3. Pasien tifak merasakan tidur dapat meningkatkan
2. Pasien mengatakan skala
nyeri kembali persepso
nyerinya 5
3. Pasien mengatakan nyeri/kemampuan
nyerinya panas menjalar koping menurun.
seperti terbakar 3. Membantu
Data Objektif : 3. Ajarakan teknik relaksasi mengurangi
1. Pasien Nampak nafas dalam
menyeringai konsentrasi nyeri yang
2. Pernapasan pasien dialami dan
20x/menit memfokuskan
3. Irama nafas tidak teratur kembali perhatian
4. Tekanan darah : 4. Analgetic salah atau
125/80mmhg obat yang digunakan
5. Nadi : 74x/menit 4. Kolaborasikan dengan untuk membantu
6. Suhu: 36,4 analgetic sesuai prosedur pengurangi rasa nyeri
pada pasien.

Ganguan rasa nyaman b.d nyeri Setelah dilakukan intervensi 3x
24 jam, rasa nyaman pasien
kerusakan jaringan pada kulit
meningkat Dengan kriteria Hasil :
1. Pasien merasa nyaman
1. Identifikasi pemahaman 1. Pemahan klien mengenai
klien tentang kondisi, konsidi dan perasannya
situasi dan perasannya. dapat membantu perawat
dalam melakukan
Data subejtif: 2. Pasien dapat beristirahat perawatan dengan pasien,
1. Pasien nyeri pada luka dengan cukup supaya perawat
2. Pasien mengatakan mengetahui apa yang
badanya lemas dirakan pasien dan yang
Data objektif: dibutuhkan.
Pasien tampak lemas dan tidak 2. Posisi yang dapat dapat
nyaman 2. Berikan posisi nyaman membnetu pasien unutk
klien beristirahat denga optimal.
3. Imajinasi terbiming dapat
3. Ajarakan teknih distraksi mengurangi rasa nyeri dan
dan imajinasi terbimbing membuat pasien relaks dan
nyaman.
4. Analgesih dapat membantu
4. Kolaborasikan pemberian unutk peredakan nyeri
analgesic sesuai prosedur. pada pasien
Resiko infeksi pertahanan primer Setelah dilakukan intervensi 3x 1. Monitor kondisi luka 1. Pantau kondisi kula bakar
tidak ade kuat, kerusakan 24 jam, pengetahuan klien bakar. guna mengetahui
perlindungan kulit b.d. Data tentang penyakitnya meningkat. perkembangan proses
subjektif: Dengan kriteria hasil: penyembuhan pada luka
1. Pasien mengatakan dasa 1. Area luka bakar mulai pasien apakan membaik,
nyeri pada bagian kulit unutk mengurangi adanya
pulih secara adekuat
yang terluka infeksi pada luka.
2. Pasien mengatakan susah 2. Suhu tubuh normal
tidur 2. Kesetrerilan alat dalam
3. Nilai-nilai laboratorium
Data Objektif: 2. Bersihkan luka dengan pembersihan luka akan
5. Pasien tampak lemas dalam batas normal steril mencegah terjadinya infeksi
6. Terdapat luka bakar pada pada luka.
4. Jaringan sekitarnya
paha pasien
bersih, kering dan utuh
3. Antiseptic dapat membunuh
3. Gunakan antiseptic kuman dan bakteri, sehingga
selama perawatan. dapat menjaga kesterilan
 dalam melakukan perawatan
luka bakar,

4. Makanan yang tinggi kalori

dan protein akan membatu
mempermudah proses
4. Anjurkan mengkonsumsi penyembuhan pada luka.
makanan yang tinggi
kalori dan protein.
5. Antibiotik dapat membantu
mencegah terjadinya infeksi.

5. Kolaborasikan pemberian
antibiotik
D. ASPEK LEGAL ETIK

Dalam profesi keperawatan, ada 8 prinsip etika keperawatan yang harus diketahui oleh
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada penerima layanan keperawatan,
baik individu, kelompok, keluarga atau masyarakat. Prinsip Etika Dalam Keperawatan
tersebut adalah;

1. Autonomy (Kemandirian)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir secara
logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa mampu memutuskan
sesuatu dan orang lain harus menghargainya.Otonomi merupakan hak kemandirian
dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri, dan perawat haruslah bisa
menghormati dan menghargai
2. Beneficence (Berbuat Baik)
Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik sesuai dengan ilmu dan
kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan keperawatan
3. Justice (Keadilan)
Nilai ini direfleksikan ketika perawat bekerja sesuai ilmu dan kiat keperawatan
dengan memperhatikan keadilan sesuai standar praktik dan hukum yang berlaku..
4. Non-Maleficence (Tidak Merugikan)
Prinsip ini berarti seorang perawat dalam melakukan pelayanannya sesuai dengan
ilmu dan kiat keperawatan dengan tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan
psikologis pada klien.
5. Veracity (Kejujuran)
Prinsip ini tidak hanya dimiliki oleh perawat namun harus dimiliki oleh seluruh
pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setia klien untuk
meyakinkan agar klien mengerti.
6. Fidelity (Menepati Janji)
Tanggung jawab besar seorang perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah
penyakit, memulihkan kesehatan, dan meminimalkan penderitaan. Untuk mencapai
itu perawat harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya
kepada orang lain.
7. Confidentiality (Kerahasiaan)
Kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Dokumentasi
tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa dibaca guna keperluan pengobatan,
upaya peningkatan kesehatan klien dan atau atas permintaan pengadilan. Diskusi
tentang klien diluar area pelayanan harus dihindari.
8. Accountability (Akuntabilitas)
Akuntabilitas adalah standar yang pasti bahwa tindakan seorang professional dapat
dinilai dalam berbagai kondisi tanpa terkecuali
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

TOPIK : Luka Bakar

SUB TOPIK : Perawatan Luka Bakar Dirumah
HARI/TANGGAL : Kamis, 14 Maret 2021
WAKTU : 09.00 – selesai
TEMPAT : Ruang F
PENYULUH : Mia Talenta

I. Tujuan
A. Tujuan
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan keluarga dapat memahami dan
mengertibagaimana cara melakukan perawatan luka kabar dirumah.

B. Tujuan Khusus (jelaskan dengan segi kognitif,afektif dan psikomotorik)

1. Pengertian Luka bakar
2. Pertolongan pertama pada luka bakar
3. Cara perawatan luka bakar

II. Sasaran (siapa saja yang akan mengikuti penkes)

Keluarga pasien Ny. D
III. Media
Poster, gambar, materi SAP
IV. Metode
Ceramah dan demonstrasi
V. Strategi Pelaksanaan
Fase Kegiatan Waktu
Orientasi a. Memberikan salam 5 menit
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan penkes
Kerja a. Bertanya sejauh mana 35 menit
mengetahui perawatan luka
bakar
b. Menjelaskan sesuai topik
materi penyuluhan secara
 berurutan dan teratur,
Pengertian,Tanda dan gejala,
Klasifikasi,Komplikan,
Pengobatan.
c. Demonstrasi hal-hal yang
ingin dilakukan, cara
menganti perban pada luka
bakar
d. Memberikan reinforcement
positif
Evaluasi a. Redemonstrasi tentang 15 menit
menganti perban pada luka
bakar
b. Tanyakan terkait dengan
tujuan khusus
c. Jelaskan kembali tentang
kesimpulan penkes

VI. Kriteria Evaluasi

a. Struktur
Adanya koordinasi dengan tenaga kesehatan lain, persiapan sarana prasarana seperti
media 1 minggu sebelum pelaksanaan, membaikan undangan 3 hari sebelum
pelaksanaan dimulai
b. Proses
1. 100 persen klien hadir sesui undangan dan mengikuti pelaksanaan pendidikan
kesehatan dari awal sampai akhir
2. Klien antusias dlm mengikuti pendidikan kesehatan
3. 50 % klien dapat melakukan redemonstrasi contoh cara mengurangi nyeri
c. Hasil
1. Klien mampu menjelaskan kembali pengertian luka bakar, tanda gejala, klasifikasi
dan pengobatan
2. Klien mampu menyebutkan kembali pengobatan yang bisa dilakukan
3. Klien mampu menyerap informasi dengan baik

VII. Lampiran Materi dan Daftar Pustaka

 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervesi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Daftar Diagnosis Keperawatan, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
Nanda Nic-Noc. EdisiRevisiJilid 2. AsuhanKeperawatanKeperawatanPraktis (2015). Jogja :
Media Action.
Andra & Yessie. 2013. Kamus Asuhan Keperawatan. Bandung : Sailemba

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/KMK_No__HK_01_07-MENKES-555-
2019_ttg_Pedoman_Nasional_Pelayanan_Kedokteran_Tata_Laksana_Luka_Bakar.pdf

Dewi, Sintia,R.Y. (2013). Luka Bakar Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis Luka Antemortem dan
Posttorem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana