ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN

COMBUSTIO GRADE II

DISUSUN OLEH

KELOMPOK III A:

CITRA SANGJKAYA PUTRI (1701008)

RISDA AMELIA SALLO (1801014)

NUR OKTA SYARINA (1801015)

SELVIANTI ANGGELA (1801016)

ANA FARIDAH (1801017)

NUR WAHIDA (1801040)

NURUL HIDAYAT (1801052)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas

melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung

masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang

mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas,

permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi

gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang

seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50% dan bukan

merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan luka 95% yang

adiselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini

untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan teknik

rehabilitas yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada

sejumlah klien dengan luka bakar serius. (www. luka bakar net)

Di Amerika kurang lebih 2 juta pendudukanya memerlukan pertolongan medik

setiap tahunnya yang disebabkan karena luka bakar 70.000 diantaranya dirawat di rumah

saki dengan luka yang berat. Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat

kecelakaan pada semua kelompok umur laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka

bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia (di atas 70 tahun).

(http://medical bedah. Blogspot.com/2008/02/asuhan keperawatan luka bakar)

Sedangkan di Indonesia masih merupakan problem yang berat, perawatan dan

rehabilitasnya masih sukar memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih
 dan terampil mengingat banyaknya masalah dan komplikasi yang dapat dialami pasien.

Dalam lima tahun terakhir ini rumah sakit pertamina menerima antara 33-53 penderita

luka bakar sedang dan berat yang dirawat di unit luka bakar rumah sakit pusat pertamina

(rerata : 40 penderita/tahun) dari jumlah tersebut yang masuk dlam kategori luka bakar

berat rerata 21%. Angka kematian luka bakar berat dimanapun di pusat-pusat luka bakar

masih cukup tinggi sekitar 40-50%.

B. Anatomi Fisiologi Kasus

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai tugas

sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri , kulit juga

mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri,

sentuhan ringan dan tekanan pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan

menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang

berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. Tubuh secara

terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolism makanan yang

memproduksi energy, panas ini akan hilang melalui kulit , selain itu kulit yang terpapar

sinar ultraviolet dan mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D,

kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis,dermis dan jaringan subkutan.

1. Lapisan epidermis terdiri atas

a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya

sudah mati dan mengandung keratin suatu protein fibrosa tidak larut yang
 membentuk barrier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir

pathogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.

b. Stratum lusidum

Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.

c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan sel-

sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.

d. Stratum spinosum/stratum akantosum

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan.

Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal(banyak sudut dan

mempunyai tanduk.

e. Stratum basal/germinatum

Disebut startum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basil, stratum

basal menggantikan sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel induk.

2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu :

a. Bagian atas, pars papilars (stratum papilaris)

Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel

fibroblast yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.

b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis)

Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen

Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar

keringat serta akar rambut.

3. Jaringan subkutan atau hypodermis

Merupakan lapisan kulit yang terdalam.Lapisan ini terutamanya adalah jaringan

adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti

otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan factor penting

dalam pengaturan suhu tubuh.

Kelenjar pada kulit, kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar

permukaan tubuh, kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki .

Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar

ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan

kelenjar ini terdapat aksila,anus,skrotum dan labia mayora.

 BAB II

KONSEP MEDIS

A. Pengertian

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti

api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah (fros – bite). (kapita Selekta, 2000)

Luka bakar adalah respon kulit dan jaringan sub kutan terhadap trauma

suhu/termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar yang tidak

merusak epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari epitel. (At a glance ilmu,

bedah, 2007)

Luka bakar adalah terpaparnya tubuh manusia oleh zat yang bersuhu tinggi (heat)

atau yang dapat memicu suhu tinggi, baik karena reaksi kimia maupun reaksi fisika.

(www. luka bakar.net) .

B. Klasifikasi

1. Berat / kritis bila :

a.Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%

b. Derajat 3 dengan luas lebih dari 10% atau terdapat dimuka, kaki dan tangan

c.Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktus

d. Luka bakar akibat listrik

 2. Sedang bila :

a. Derajat 2 dengan luas 15-25%

b. Derajat 3 dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki dan tangan

3. Ringan bila :

a. Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%

b. Derajat 3 kurang dari 2%

4. Perhitungan luas luka bakar “rule of nine”

a. Kepala dan leher : 9%

b. Ekstremitas atas kanan : 9%

c. Ekstremitas atas kiri : 9%

d. Paha dan betis kaki : 4x 9% (kiri dan kanan)

e. Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9%

f. Perineum dan genitalia : 1%

(Mansjoer Arif, 2000)

C. Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh panas

tersebut dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik berbagai faktor dapat

menjadi penyebab luka bakar beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara lamanya

kontak dengan sumber air panas, misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian

yang terbakar, sumber panas, api, air panas, dan zat kimia, minyak panas, listrik dan

radiasi.

D. Patofisiologi
 Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondiisi panas langsung atau

radiasi elektromgnetik. Drajat luka bakar berhubungan dengan beberapa factor, termasuk

konduksi jaringan yang terkena, waktu kontak dengan sumber tenaga panas dan

pigmentasi permukaan. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan

terhadap konduksi panas, sedang tulang, paling tahan. Jaringan lain memiliki kondisi

sedang. Sumber-sumber radiasi elektromagnetik meliputi sinar X, gelombang mikro,

sinar ultraviolet, dan cahaya tampak. Radiasi ini dapat merusak jaringan baik dan

jaringan panas(gelombang mikro) atau ionisasi (sinar X).

Sel-sel dapat menahan temperature sampai 40C, tampak kerusakan bermakna.

Antara 44-51C, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk setiap kenaikan

derajat temperature dan waktu penyiaran yang terbatas yang dapat ditoleransi. Diatas 51C

, protein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan yang sangat hebat. Temperature

diatas 70C menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya periode

penyiaran yang sangat singkat yang dapat ditahan. Pada rentang panas yang lebih rendah,

tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan perubahan sirkulasi, tetapi pada rentang

panas lebih tinggi hal ini tidak efektif.

Luka bakar terbentu dari beberapa daerah, dimulai dengan daerah koagulasi

jaringan pada titik kerusakan maksimal. Mengelilingi daerah koagulasi terdapat daerah

statis yang ditandai adanya akiran l=darah ang cepat dan terdiri dari sel-sel yang masih

bisa diselamatkan. Di sekeliling daerah statis terletak daerah hiperemia, tempat sel

kurang rusak dan dapat smebuh smepurna. Dengan pengeringan atau infeksi, sel pada

daerah statis dapat hilang dan luka dengan kedalaman tidak penuh diubah menjaid
kedalaman penuh. Salah satu tujuan perawatan luka bakar adalah menghindari hilangnya

kedua daerah luar ini.

Luka bakar secara klasik, dibagi atas derajat satu, dua, dan tiga, luka drajat satu

hanya mengenai epidermis luar dan tampak sebagai daerah hieperemia dan eritema. Luka

derajat dua mengenai lapisan epidermis yang lebih dalam dan sebagian dermis serta lepuh

dan edema dan basah. Luka derajat tiga mengenai semua lapisan epidermis dan dermis

serta biasanya tampak sebagai luka kering, seringkali dengan vena koagulasi yang

terbanyang melalui permukaan kulit

Walaupun klasifikasi luka bakar ini cukup bermanfaat dan dewasa ini sering di

gunakan, namun luka bakar lebih baik digunakan,namun luka bakar lebih baik

diklasifikasi sebagai ‘sebagian ketebalan kulit meliputi luka derajat satu dan dua,luka

seluruh ketebalan kulit meliputi luka derajat tiga. Penggunaan system klasifikasi

kedalaman luka ini dapat memberi gambaran klinik tentang apakah luka sembuh secara

spontan atau apakah membutuhkan cengkokan. Pada evaluasi awal,sering sulit untuk

memeriksa kedalaman luka,terutama pada luka dermis yang dalam (derajat dua)

Kedalaman luka tidak hanya tergantung pada tipe agen bakar dan saat

kontaknya,tetapi juga terhadap ketebalan kulit didaerah luka dan penyediaan darahnya.

Daerah-daerah kulit tebal membutuhkan kontak lebih lama terhadap sumber panas untuk

mendapat luka seluruh ketebalan kulit dari pada daerah berkulit tipis.kulit pasien lebih

lanjut usia dan bayi lebih tipis pada semua daerah dari pada kelompok umjur lain,serta

merupakan factor pertimbangan penting untuk menentukan kedalaman luka bakar pada

pasien ini.
E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala bergantung pada tipe luka bakar dan dapat meliputi :

1. Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam waktu 24 jam

pertama (luka bakar derajat I)

2. Menggigil, sakit kepala, edema lokal dan nausea serta vomitus ( pada luka bakar

derajat I yang lebih berat )

3. Lepuhan berdinding tipis berisi cairan, yang muncul dalam tempo beberapa menit

sesudah cedera disertai edema ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar derajat

2 dengan ketebalan parsial- superfasial )

4. Tampilan putih seperti lilin pada daerah yang rusak (luka bakar derajat 2 dengan

ketebalan parsial- dalam)

5. Jaringan seperti bahan dari kulit yang berwarna putih, cokelat, atau hitam dengan

pembuluh darah yang terlihat dan mengalami trombosis akibat destruksi elastisitas

kulit (bagian dorsum tangan merupakan lokasi paling sering terdapat vena yang

mengalami trombosis) tanpa disertai lepuhan (luka bakar derajat 3).

6. Daerah yang menonjol dan berwarna seperti perak, yang biasa terlihat pada tempat

terkena arus listrik (luka bakar elektrik).

7. Bulu hidung yang berbau sangit, luka bakar mukosa, perubahan suara, batuk batuk,

mengi, hangus pada mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap (karena inhalasi

asap dan kerusakan paru).

F. Komplikasi

Sindrum kompartemen dari luka bakar sirkumferensial (luka bakar pada ekstremitas

→ iskemia ekstremitas. Luka bakar turaks → hipoksia dari gagal nafas restriktif) cegah

dengan eskarotomi segera)

a. Hiperkalemia

b. Gagal ginjal akut

c. Infeksi

d. Ulkus akibat stres (ulkus curling)

G. Pemeriksaan penunjang

1. Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi dengan

perpindahan/ kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi

sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.

2. SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisa luka

dan respons inflamasi terhadap cedera

3. GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaCO2 mungkin

terlihat pada referensi karton monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan

penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme komposisi pernapasan.

4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera

jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemia dapat terjadi bila

diuresis, magnesium mungkin menurun.

5. Natrium Urine Random : Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan

resusitasi cairan; kurang dari 10 mEg/L menduga ketidaedukuatan resusitasi cairan.

6. Glukosa Serum : Peninggian menunjukkan respons stres

7. Albumim Serum : rasio albumim/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan

kehilangan protein pada edema cairan.

8. Urine : Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam

dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius). Warna

hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin, kultur luka : mungkin

diambil untuk data dasar dan diulang secara periodik.

(Doenges Marllyn E tahun 2000, hal. 806)

H. Penatalaksanaan medik dan keperawatan

1. Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat

melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup

penanganan awal (ditempat kejadian) tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan

pasien luka bakar antara lain tetapi cairan, terapi nutrisi, fisioterapi dan psikiatri.

2. Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lagi sesegera mungkin, pencegahan

infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan

elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan parut.

3. Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari

sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air pada trauma

bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir.

4. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi,

yaitu:

a. Periksa jalan nafas

b. Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan pembersihan jalan

nafas (suction) bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi.

c. Berikan oksigen

d. Pasang infus dengan cairan RL untuk mengatasi syok

e. Pasang pipa lambung/NGT untuk mengosongkan lambung selama ada ileus

parahtik.

f. Pasang kateter untuk memantau urine

g. Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure / CVP) untuk

pemanfaatan sirkulasi darah

h. Periksa cedera yang terjadi diseluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan

adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar.

i. Berikan analgesik-analgesik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan

secara intravena.

j. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil pencucian luka dilakukan dengan

melakukan debridement dengan menggunakan cairan steril yang mengandung

larutan antiseptik.

k. Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah

dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka.

l. Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril.

Berikan serum anti tetanus / toksoid. (Arief Manjoer, tahun 2000, hal 368)
 BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

I. IDENTITAS PASIEN :

a. Nama Pasien (Inisial) : Ny.M

b. Umur :-

c. No.Rekam Medis :-

d. Diagnosis Medis : Combutio grade 2

II. KELUHAN UTAMA

Klien masuk dengan keluhan luka bakar pada dada, kedua kaki dan kedua tangan

dengan luas luka bakar 38% derajat 2 akibat terkena api dan kompor gas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan dada, kedua kaki dan kedua tangan terkena api dari kompor gas.

Klien mengatakan dada,kedua kaki dan kedua tangan terasa nyeri. Klien tampak

meringis dan gelisah, dengan luas luka bakar 38% derajat 2.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien mengatakan tidak atau belum pernah mengalami luka bakar.

 V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Klien kurang

menyukai tubuhnya, semenjak terkena luka bakar status klien dalam keluarga

adalah sebagai istri dan ibu. Pasien puas terhadap posisi dalam keluarga dan pasien

terhadap jenis kelaminya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah

tangga, pasien ingin kembali kerumah dan berjumpa dengan tetangganya. Pasien

berharap lukanya cepat sembuh, dengan pasien sering mendapat dukungan dari

keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya, persepsi terhadap penyakit hanya

sebagai cobaan.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Makanan : Frekuensi 3/hari, dengan porsi sedikit

b. Minum : Frekuensi / hari porsi sehari

c. Istirahat : Lamax jam tidur siang/hari, Malam jam

d. Eliminasi : Frekuensi : BAK/hari, BAB/hari

e. Aktifitas :

f. Kebersihan : Frekuensi mandi / hari, sikat gigi/hari

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan kalau keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda vital :

TD : 130/78

N : 110x/mnt

P : 22x/mnt

S : 36℃

b. Tinggi badan :-

c. Berat badan : 65 kg

d. Kepala :rambut berwarna hitam,kepala tidak ada pembengkakan

e. Mata :simetris kiri dan kanan

f. Hidung :simetris kiri dan kanan, penciuman tidak terganggu

g. Mulut :tonsil tidak meradang

h. Telinga :simetris kiri dan kanan

i. Dada :ada luka bakar

j. Jantung :

k. Abdomen :tidak ada kelainan

l. Ektremitas : kedua kaki ada luka bakar dan kedua tangan ada luka

bakar
 IX. Pengkajian Data Fokus Sistem Integumen

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

X. Pemeriksaan Penunjang :

Hari/tgl/jam Jenis Hasil Interprestasi Nilai Normal

Pemeriksaan

XI. Pengobatan

Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis

A. Pengkajian Keperawatan :

1. Data Subyektif (DS)

a.Klien mengatakan dada, kedua kaki dan kedua tangan terkena api dari kompos gas.

b. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka bakar

2. Data Objektiv (DO)

a.Klien tampak gelisah

b. Klien tampak meringis

c.Presentasi luka bakar 38%

 d. Tanda –tanda vital :

TD : 130/78

N : 110x/mnt

P : 22x/mnt

S : 36,8℃

e. BB : 65kg

B. Analisa Data

Batasan Karakteristik Data (DO & DS) Diagnosis Keperawatan

DS :

1. Klien mengatakan dada, kedua kaki dan

kedua tangan terkena api dari kompor

gas.

2. Klien mengatakan nyeri pada bagian

luka bakar Nyeri akut

DO :

TTV

TD : 130/78mmHg

N : 110x/mnt

P : 22x/mnt

S : 36,8℃
DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka

 bakar.

DO :

TTV

TD : 130/78mmHg Kerusakan intgritas kulit

N : 110x/mnt

P : 22x/mnt

S : 36,8℃

DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka

bakar. Hambatan rasa nyaman

DO :

1. Klien tampak gelisah

C. Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia (dalam bentuk Pathway)

Bahan termis radiasi Listrik/peti

kimia r

Combustia
D. Rumusan Diagnosis Keperawatan (NANDA/SDKI)
1. Kerusakan integritas kulit b.d agens cedera kimiawi
2. Nyeri akut b.d agens cedera kimiawi
3. Hambatan rasa nyaman b.d kurang control situasi

Intervensi (Rencana Asuhan Keperawatan)

 No Diagnosa Keperawatan NOC
1. Domain 11 Tujuan:
(keamanan/perlindungan) Setelah dilakukan tindakan
Kelas 2 (Cedera fisik) keperawatan 2x24 jam dari
Kode diagnosis (00046) sangat besar menjadi tidak
Dx : Kerusakan integritas ada .
kulit b.d agens cedera (1106) Penyembuhan luka
kimiawi bakar.
Kriteria hasil:
a.(110601) Presentase
kesembuhan area transplantasi
dari sangat besar menjadi tidak
ada.
b. (110602) Presentase
kesembuhan area luka bakar
dari sangat besar menjadi tidak
ada.
c.(110604) Pergerakan sendi
yang terkena (luka bakar) dari
sangat besar menjadi tidak ada.
d. (110606) Nyeri dari sangat
besar menjadi tidak ada.
e.(110607) Infeksi dari sangat
besar menjadi tidak ada.
f.(110608) Kulit melepuh dari
sangat besar menjadi tidak ada.
a.
NIC
(3661) Perawatan Luka Bakar
1. Dinginkan luka bakar dengan air
hangat (20℃) atau cairan normal
saline pada saat cedera terjadi ,
jika memungkinkan.
2. Cuci luka bakar karena zat kimia
secara terus menerus selama 30
menit atau lebih untuk memastikan
hilangnya agen yang menyebabkan
luka bakar.
3. Evaluasi luka,kaji
kedalaman,pelebaran,lokalisasi,ny
eri,agen penyebab,eksudat,jaringan
granulasi atau nekrosis,epitelisasi
dan tanda-tanda infeksi.
4. Berikan informasi pada pasien
mengenai prosedur yang harus
dilakukan selama perawatan.
5. Berikan tindakan kenyamanan
sebelum dilakukan perawatan luka
6. Lakukan debridemen luka,sesuai
kondisi
7. Aplikasikan agen topical pada
luka, sesuai kebuuhan
8. Berikan posisi yang
mempertahankan fungsi tungkai
dan persendian untuk mencegah
retraksi
9. Berikan pengontrol nyeri yang
adekuat dengan mengaplikasikan
tindakan farmakologi dan non
farmakologi

2. Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan (1400) Manajemen Nyeri

Kelas 1 : Kenyamanan fisik keperawatan 2x24 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri
Kode diagnosis (00132) diharapakan pasien komprehensif yang meliputi
Dx : Nyeri akut b.d agens (2102) Tingkat nyeri : lokasi, karakteristik, onset/durasi,
cedera kimiawi 1. (210201) Nyeri yang frekuensi, kualitas, intesitas atau
dilaporkan dari sangat beratnya nyeri dan factor pencetus.
berat menjadi tidak ada 2. Atur posisi tidur dengan nyaman.
2. (210206) Ekspresi 3. Anjurkan klie untuk teknik
nyeri wajah dari sangat relaksasi
besar menjadi tidak ada 4. Lakukan prosedur pencucian luka
3. (210224) Mengerinyit dengan hati-hati.
dari sangat besar 5. Anjurkan klien untuk

3. Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 ; Kenyamanan fisik
Kode diagnosis : (00214)
Dx : Hambatan rasa nyaman
b. d kurang control situasi
menjadi tidak ada mengekspresikan rasa nyeri yang
dirasakan.
6. Beri tahu klien tentang penyebab
rasa sakit pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian analgesic.
Setelah dilakukan tindakan (5820) Pengurangan kecemasan
keperawatan 2x24 jam maka 1. Gunakan pendekatan yang tenang
diharapkan pasien dan menyakinkan.
(1211) Tingkat kecemasan: 2. Berada di sisi klien untuk
1. (121105) Perasaan meningkatkan rasa aman dan
gelisah dari sangat mengurangi ketakutan
berat menjadi tidak 3. Dorong keluarga buntuk
ada. mendampingi klien dengan cara
2. (121107) Wajah tegang yang tepat.
dari sangat berat 4. Berikan objek yang menunjukkan
menjadi tidak ada. perasaan aman.
3. (121120) Peningkatan 5. Berikan aktifitas pengganti yang
frekuensi nadi bertujuan untuk mengurangi
tekanan
6. Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasa.
7. Instruksikan klien untuk
menggunkan teknik relaksasi