SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………………….

Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya yang namanya tersebut diatas sebagai Pihak I, memang benar dan
dengan keadaaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun termasuk dari pihak keluarga
saya.

Dengan ini menyatakan akan memberikan tanggung jawab sepenuhnya untuk proses
pemakaman atas nama Risky Adipati kepada pasangan suami istri yang bernama :
………………………………………..…… dan ……………………………………………

Saksi :

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

PIHAK I PIHAK II

(……………………………) (…………………………………)