LEMBAR SPOT CHEK (Environtmental Health Risk Assessment = EHRA )

PENILAIAN RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2022

A. IDENTITAS WILAYAH

A.1 Provinsi
A.2 Kabupaten / Kota
A.3 Kecamatan
A.4 Desa / Kelurahan
A.5 Strata Desa / Kelurahan 0/1/2 /3/4
A.6 Banjar atau RT/ RW
A.7 Nama Kepala Keluarga
A.8 Tanggal Spot Checked ………./………../…………
A.9 Nomor Kuisioner
A. KESIMPULAN
Setelah melakukan wawancara dengan pertanyaan – pertanyaan dibawah saya simpulkan,
(Lingkari)
1. Pengumpulan data berlangsung dengan lengkap
2. Pengumpulan data berlangsung tidak lengkap
3. Pengumpulan data tidak terjadi

(…………………………………..)

LEMBAR SPOT CHEK (Environtmental Health Risk Assessment = EHRA )

PENILAIAN RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2022
A. IDENTITAS WILAYAH

A.1 Provinsi
A.2 Kabupaten / Kota
A.3 Kecamatan
A.4 Desa / Kelurahan
A.5 Strata Desa / Kelurahan 0/1/2 /3/4
A.6 Banjar atau RT/ RW
A.7 Nama Kepala Keluarga
A.8 Tanggal Spot Checked ………./………../…………
A.9 Nomor Kuisioner
A. KESIMPULAN
Setelah melakukan wawancara dengan pertanyaan – pertanyaan dibawah saya simpulkan,
( Lingkari )
1. Pengumpulan data berlangsung dengan lengkap
2. Pengumpulan data berlangsung tidak lengkap
3. Pengumpulan data tidak terjadi

(…………………………………..)
NAMA/TTD
 Lingkari pilihan jawaban dan tuliskan pilihannya pada kotak yang tersedia
 Khusus untuk pertanyaan dengan pilihan ganda/ jawaban lebih dari satu ( A, B, C, D dst ), berikan kode
jawaban 0 = Tidak dan 1 = Ya, dan lingkari pilihan jawabannya
 Semua jawaban dari responden harus dicatat
NO PERTANYAAN RESPON / JAWABAN KODE
1 Dalam beberapa hari ini, apakah ada 1. YA
ibu kader/petugas yang datang 2. TIDAK STOP
mewawancarai seorang anggota
keluarga di rumah ini?
2 Bolehkah kami bertemu dengan yang 1. YA
diwawancarai beberapa hari yang 2. TIDAK STOP
lalu tersebut?
3 Apa saja yang ditanyakan oleh ibu A. Pengelolaan sampah rumah tangga 0 1
kader/petugas saat datang kesini? B. Pembuangan air kotor/ limbah tinja manusia 0 1
dan lumpur tinja
C. SPAL/ Drainase lingkungan/ selokan sekitar 0 1
rumah dan banjir
D. Pengelolaan air minum, masak,mencuci piring, 0 1
gelas dan menggosok gigi yang aman dan
hygiene 0 1
1. Sumber air 0 1
2.Pengolahan, penyimpanan dan penanganan
0 1
untuk air yang baik dan aman
0 1
E. Perilaku hygiene/ sehat
F. Penyakit akibat sanitasi buruk 0 1
G. Lain – lain,
sebutkan : ............................................

H. Tidak tahu 0 1

N PERTANYAAN RESPON / JAWABAN KODE

O
A. Dapur dan sekelilingnya 0 1
4 Apa saja yang dilihat – lihat dan B. Kamar mandi dan sekelilingnya 0 1
diamati oleh ibu kader tersebut? C. WC/ Jamban dan sekelilingnya 0 1
D. Tempat mencuci pakaian dan sekelilingnya 0 1
E. Halaman/ pekarangan/ kebun dan sekelilingnya 0 1
F. Tidak tahu 0 1
G. Tidak ada yang dilihat dan diamati 0 1
1. Kurang dari 10 menit
5 Berapa lama Ibu kader itu berada di 2. Antara 10 – 30 menit
rumah ini? 3. Lebih dari 30 menit
4. Lebih dari 1 jam
5. Tidak tahu / tidak pasti