KUISIONER PENELITIAN

TINGKAT PENDAPATAN, PENGETAHUAN, SIKAP MASYARAKAT DAN PETUGAS

KESEHATAN TENTANG SANITASI DASAR DAN RUMAH SEHAT

Petunjuk pengisian kuesioner

Sebelum saudara menjawab pertanyaan yang saya ajukan, terlebih dahulu isilah identitas
saudara.

A. Keterangan Wawancara
1. No. Urut Kuesioner :
2. Tanggal Wawancara :
B. Identitas Responden
Keterangan : isilah dengan jelas titik-titik di bawah ini dan berilah tanda silang (x) pada
jawaban a, b, c yang telah tersedia.
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan : < Rp. 2.363.000

≥ Rp. 2.363.000

Alamat :

I. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan rumah sehat

No Komponen yang dinilai

1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air minum
tanpa di masak?
a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare.
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih

a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Bila ingat saja
3 Bagaimana sebaiknya jarak letak sumber air bersih dengan jarak septic tank?

a. Kurang lebih 10 m dari letak sumber air

b. Tidak lebih dari 1 m dari sumber air
c. Tidak tahu
4 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
c. Gali tanah
5 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik?
a. Tertutup(mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
b. Terbuka dialirkan ke saluran umum
c. Tanah
6 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?

a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang
digunakn manusia (mencuci, mandi dan sebaginya)
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Harganya murah dan mudah didapat
7 Apa yang bapak/ibu ketahui tentang sampah organik?

a. Sampah yang berasal dari makhaluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manusia
c. Tidak tahu
8 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah organik?
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
9 Sampah apa yang menjadi contoh sampah anorganik?
a. Kaleng susu, kaleng botol minuman
b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
c. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampan
anorganik:
a. Dipisahkan
b. Disatukan
c. Tidak tahu
11 Menurut bapak/ibu, apa saja akibat jika pembuangan sampah dilakukan secara
sembarangan:
a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
b. Parit
c. Tidak tahu
12 Apakah kegunaan dari membuka jendela pada pagi hari?
a. Supaya cahaya matahari masuk ruangan
 b. Supaya ruangan tidak pengap
c. Pematas rumah
13 Menurut anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah?
a. Bersih dan tidak lembab
b. Bersih dan lembab
c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah?

a. Ada, bersih dan tidak rwan kecelakaan

b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
c. Tidak tahu
15 Pencahayaan yang bagimana sebaiknya untuk rumah anda?
a. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunkan membaca normal
b. Kurang trerang sehingga kurnag jelas untuk membaca dengan normal
c. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca
II. Sikap ( S= Setuju, KS= Kurang Setuju, TS= Tidak Setuju

Petunjuk:

Berikan tanda centang (√) pada jawaban yang ada pada masing-masing item pertanyaan
dengan pilihan yang sesuai mnurut Anda.

No Komponen yang dinilai S KS TS

1. Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
2. Mengolah air bersih dengan memasak air hingga
mendidih 100℃ sebelum diminum
3. Menutup tempat penampungan air minum dengan
rapat
4. Memebersihkan tempat penampungan air bersih
seminggu sekali
5. Adanya jamban keluarga di setiap rumah
6. Mengggunkana jamban leher angsa untuk setiap
rumah tangga
7. Menggunkan septic tank untuk menghindari
pencemaran tanah
8. Tidak membuang air limbah sembarangan ke
lokasi/parit
9. Mengunakan saluran pembuangan air limbah tertutup
10. Setiap rumah harus mempunyai tempat sampah
11. Tidak boleh membuang sampah pada sembarang
tempat
12. Masyarakat yang membuang sampah ke sungai diberi
sanksi
13. Setiap rumah harus terdapat ventilasi sebagai sirkulasi
udara
14. Membersihkan ventilasi rumah secara rutin
15. Dapur harus memiliki cerobong asap
16. langit- langit rumah ada dan tidak kotor
III. PERILAKU PETUGAS KESEHATAN

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survei

Rumah sehat ke setiap rumah setahun terakhir?

2 Apakah petugas kesehatan memberi dorongan kepada

kepala keluarga untuk menjaga keadaan sanitasi
rumah?

3 Apakah petugas kesehatan pernah melakukan

penyuluhan tentang rumah sehat?

4 Apakah dalam setiap kesempatan petugas kesehatan

memberikan informasi mengenai sanitasi rumah ?

5 Apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan untuk

menjaga sanitasi rumah?

6 Menurut anda apakah ada manfaat yang dirasakan

selama petugas melakukan pemantauan mengenai
keadaan sanitasi rumah?

.........................................................................................
IV. LEMBAR OBSERVASI RUMAH SEHAT

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot
Penilaian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak
2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak 2
diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen
(tembok/pasangan batu bata
3
yang diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu
dekat dengan
1
tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/pap
2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen > 10% dari luas 2
lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur
1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur
> 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan
2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat
0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga
kurang jelas untuk
1
dipergunakan membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat
2
dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri
AH) dan tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak
2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri
dan memenuhi syarat 3
kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran a. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup, disalurkan 1
ke sungai/kolam
b. Ada, bukan leher angsa ada
ditutup (leher angsa), 2
disalurkan ke sungai/kolam
b. Ada, bukan leher angsa ada
3
tutup, septic tank
c. Ada, leher angsa, septic
4
tank
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga
air limbah (SPAL) tergenang tidak teratur di 0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air
1
(jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan
2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumer air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup (saluran kota)
4
untuk diolah lebih lanjut)
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan
1
sampah) tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak
2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke
bayi dan balita ke sungai/kebun/kolam/semba 0
jamban rangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke
ket tempat sampah sungai/kebun/kolam/semba 0
rangan
b. Kadang-kadang di buang
1
ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke
2
tempat sampah
Total Hasil Penilaian