NO.

RESPONDEN :

KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG RUMAH SEHAT

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Alamat :
3. Usia
a. <20 tahun
b. 21-35 tahun
c. 36-50 tahun
d. >50 tahun
4. Pekerjaan
a. Ibu Rumah Tangga (IRT)
b. Pedagang
c. Pegawai Negeri
d. Pegawai Swasta
e. Pensiunan
5. Pendidikan
a. Tidak Sekolah / Tidak Tamat SD
b. SD
c. SLTP/SMP
d. SLTA/SMA
e. Akademi/Peguruan Tinggi
II. PENDAPATAN
1. Berapa rata-rata pendapatan keluarga tiap bulan?
a. < Rp. 2.000.000 ;
b. Rp. 2.000.000; sampai Rp. 3.500.000;
c. > Rp. 3.500.000;
2. Apakah dengan pendapatan tersebut kebutuhann keluarga sehari-hari dapat terpenuhi?
a. Tidak dapat mencukupi
b. Dapat mencukupi
c. Dapat membeli kebutuhan tambahan
 3. Jika pendapatan tersebut mencukupi kebuthan, maka kebutuhan apa saja yang dapat Anda penuhi?
a. Sandang, pangan. papan
b. Sandang, pangan, papan, TV, perabotan rumah tangga
c. Sandang, pangan, papan, mobil, motor
4. Apakah Anda memiliki tabungan dari penghasilan tersebut?
a. Tidak
b. Ya, simpanan di rumah
c. Ya, simpanan di bank
5. Apakah rumah yang Anda tinggali adalah miliki pribadi?
a. Ya, rumah miliki pribadi
b. Tidak, rumah orang tua
c. Tidak, rumah kontrakan
III. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
2. Dari mana Anda mengetahui tentang Rumah Sehat?
a. Petugas Kesehatan
b. Kader
c. Tokoh Agama / masyarakat
d. Media Massa (TV, radio, internet)
3. Apa saja persyaratan Rumah Sehat yang Anda ketahui?
a. Rumah terbuat dari semen dan batu bata, lantai rumah keramik, mempunyai jendela, luas bangunannya
sesuai dengan jumlah penghuni, tesedia jamban yang sehat, tersedia sarana air bersih yang cukup,
tersedia tempat pembuangan sampah dan limbah yang memadai
b. Rumah terbuat dari papan, lantai rumah tanah, tidak mempunyai jendela, bangunannya sempit, tidak ada
jamban sehat, sarana air bersih yang kurang, tempat pembuangan sampah dan limbah tidak memadai
4. Dari mana sajakah sumber pencahayaan yang baik pada Rumah Sehat?
a. Cahaya bersumber pada cahaya matahari pada padi dan siang hari, serta cahaya lampu pada malam hari
b. Cahaya bersumber pada cahaya matahari pada siang hari saja, dan malm hari tidak ada cahaya
c. Cahaya siang dan malam hari hanya bersumber dari lampu
5. Bagaimana kriteria ventilasi dan jendela pada Rumah Sehat?
a. Jendela rumah tembus pandang dan tidak terhalang benda lain
b. Jendela rumah tertutup oleh benda lain
c. Ventilasi udara tertutp koran
6. Apa saja yang perlu dilakukan agar rumah menjadi sehat?
a. Membuka pintu dan jendela pada pagi hingga siang hari
b. Membersihkan rumah tiga bulan sekali
c. Memasang listrik di rumah
7. Apa saja prinsip standar pada Rumah Sehat?
a. Melindungi dari penyakit menular
b. Melindungi kulit agar tidak hitam
c. Melindungi dari kotoran-kotoran
8. Manakah yang termasuk fasilitas di dalam Rumah Sehat?
a. Penyediaan air bersih yang cukup
b. Dapur yang bersebelahan dengan tempat pembungan tinja
c. Pembungan limbah rumah yang tidak memadai
9. Kapan cahaya matahari yang baik untuk kesehatan?
a. Matahari pagi hari
b. Matahari siang hari
c. Matahari sore hari
10. Apa sajakah yang menjadi komponen Rumah Sehat?
a. Lantai, langit-langit. Dinding
b. Atap, meja, kusi
c. Kasur, ventilasi, lemari
11. Bagaimana pencahayaan di rumah sehat?
a. Pencahayaan alami dan non alaminya dapat menyinari seluruh ruangan tanpa menyilaukan mata
b. Pencahayaannya dapat menerangi rungan dan sangat menyilaukan mata
c. Pencahayaannya tidak dapat menerangi ruangan
12. Bagiamana bahan lantai yang baik utnuk Rumah Sehat?
a. Keramik
b. Papan
c. Tanah
13. Dimana letak kandang hewan dan ternak yang baik pada Rumah Sehat?
a. Di luar rumah berjarak minimal 10 m
b. Di dalam rumah
c. Di luar rumah berjarak minimal 5 m
14. Bagaimana kualitas fisik sumber air bersih yang harus tersedia di Rumah Sehat?
a. Jernih, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
b. Jernih, tidak berbau, mempunyai rasa
c. Jernih, tidak berasa, berbau
15. Bagiamana syarat sarana pembuangan air sampah dan limbah rumah tangga yang baiki?
a. Mengalir ke saluran umum dan tidak mencemari air bersih
b. Menimbulkan genangan air
c. Menimbulkan bau yang tidak sedap
16. Bagiamana kriteria jamban sehat pada Rumah Sehat?
a. Dilengkapi dinding dan atap, lantai dan dindingnya kedap air, pencahayaan dan ventilaisnya cukup, luas
jambannya memadai, tersedia air dan alat pembersih yang cukup
b. Tidak memiliki atap, jambannya sempit, tidak ada ventilasi, persediaan air kurang
c. Memiliki atap, tidak ada sabun dna alat pembersih, lantai dan dindingnya tidka kedap air,
penerangannya kurang memadai
17. Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
a. Tidak dekat dengan sumber air minum dan air bersih yang digunakan
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Dimana saja yang penting ada
18. Apa yang Anda ketahui tentang sampah organik?
a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat membusuk
b. Sampah yang dapat di daur ulang
c. Tidak tahu
19. Sampah apa saja yang termasuk sampah organic?
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering
b. Kaleng susu, botol plastic, kantong plastic
c. Tidak tahu
20. Apa yang Anda ketahui tentang sampah anorganik?
a. Sampah yang tidak berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat di daur ulang
b. Sampah yang dapat membusuk
c. Tidak tahu
 21. Sampah apa saja yang termasuk sampah organic?
a. Kaleng susu, botol plastic, kantong plastic
b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering
c. Tidak tahu
22. Bagimana sebaiknya tempat pembuangan sampah organic dan anorganik?
a. Dipisahkan
b. Disatukan
c. Tidak tahu
23. Bagaimana keadaan lantai rumah pada Rumah Sehat?
a. Lantai bersih dan tidak lembab
b. Lantai bersih dan lembab
c. Tidak menjadi masalah walaupun tidak bersih dan lembab
24. Bagiamana keadaan langit-langit pada Rumah Sehat?
a. Langit-langit bersih dan tidak rawan kecelakaan
b. Langit-langit kotor dan rawan kecelakaan
c. Tidak memiliki langit-langit
25. Bagaimana kriteria dapur pada Rumah Sehat?
a. Memiliki ventilasi dan pencahayaan yang memadai dan tersedianya tempat sampah
b. Tidak memiliki ventilasi dan memiliki tempat sampah
c. Pencahayaan kurang, memiliki ventilasi dan tempat sampah
IV. SIKAP
1. Apakah Anda setuju jika setiap rumah harus memenuhi syarat rumah sehat?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Apa alasan Anda setuju jika setiap rumah harus memenuhi syarat rumah sehat?
a. Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
b. Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
c. Rumah harus terlihat mewah dan mahal
3. Apakah Anda setuju rumah sehat harus dibersihkan setiap hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Apakah Anda setuju jika setiap ruangan d rumah harus mempunyai jendela/ventilasi?
a. Setuju
b. Tidak setuju
 5. Apakah Anda setuju jika pencahayaan yang terang di dalam rumah adalah penting?
a. Setuju
b. Tidak setuju
6. Apakah Anda setuju akan adanya jamban sehat di setiap rumah?
a. Setuju
b. Tidak setuju
7. Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah yang kedap air dan tertutup?
a. Setuju
b. Tidak setuju
8. Apakah Anda setuju jika diadakan program pemberantasan jentik nyamuk?
a. Setuju
b. Tidak setuju
9. Apakah Anda setuju bahwa rumah yang sehat dapat mencegah penyakit?
a. Setuju
b. Tidak setuju
10. Apakah Anda setuju jika tempat penampungan air dibersihkan secara rutin 1minggu sekali?
a.Setuju
b. Tidak setuju
V. PERILAKU
1. Apakah rumah Anda disapu dan dipel dengan karbol setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jendela di rumah Anda dibuka setiap pagi?
a. Ya
b. Tidak
3. Dari manakah sumber air bersih yang Anda gunakan di rumah?
a. PAM/Sumur Bor
b. Sumur tradisional
c. Air sungai
4. Apakah Anda merebus air minum sampai mendidih?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda memiliki jamban sehat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda rutin membersihkan jamban atau kamar mandi di rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimanakah tempat sampah Anda di rumah?
a. Terbuka
b. Tertutup
10. Dimanakah tempat sampah Anda diletakkan?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
11. Apakah Anda memisahkan antara pembuangan sampah organik dan anorganik?
a. Ya
b. Tidak
12. Anda melakukan kegiatan 4M plus (Menguras, Menutup, Mengubur, Memantau jentik, plus kegiatan
pencegahan DBD lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah Anda sering membersihkan rumah dari debu-debu?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah lubang ventilasi Anda dibersihkan secara rutin 1 kali seminggu?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah Anda menggunakan lampu LED atau hemat energi untuk penerangan malam hari di rumah?
a. Ya
b. tidak
VI. PENYULUHAN
1. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan penyuluhan tentang Rumah Sehat dalam 3 bulan terakhir ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Tidak tahu / lupa
2. Pernahkah Anda dating ke penyuluhan tentang Rumah Sehat?
a. Pernah
b. Belum pernah
3. Menurut Anda, sebaiknya penyuluhan dilakukan berapa kali?
a. Tiap 1 bulan sekali
b. Tiap 6 bulan sekali
c. Tiap 1 tahun sekali
4. Menurut Anda, siapakah yang diharapkan memberikan penyuluhan?
a. Petugas kesehatan
b. Tokoh agama/ tokoh masyarakat
c. Kader posyandu
d. Siapa saja
5. Menurut Anda , sebaiknya dimana tempat dilakukannya penyuluhan?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Balai desa
d. Lain-lain
6. Sebaiknya kapan waktu penyuluhan yang baik menurut Anda?
a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Sore hari
d. Malam hari
7. Menurut Anda, sebaiknya bagaimana metode penyuluhan yang disampaikan?
a. Ceramah
b. Ceramah dengan gambar
c. Ceramah dengan Tanya jawab
d. Peragaan
e. Lain-lain
 8. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
VII. SUMBER INFORMASI
1. Apakah Anda pernah menonton TV mengenai Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda Pernah mendengar radio mengenai Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda pernah membaca majalah / Koran mengenai Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda pernag membaca artikel di internet mengenai kriteria Rumah Sehat?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah informasi mengenai Rumah Sehat merupakan hal yang baru bagi Anda?
a. Tidak
b. Ya