Rekapitulasi Kuesioner Komponen Rumah

1, Apakah rumah anda mempunyai langit-langit ?

a.Tidak ada
b.Ada, bersih, rawan kecelakaan
c.Ada, bersih, kuat dan tinggi minimal 2,75 m

2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?

a.Non permanen
b.Semi permanen/ tembok tidak diplester
c.Permanen dan kedap air

3. Apakah jenis lantai dirumah anda ?

a.Tanah/papan
b.Seluruh lantai plester kasar (trasah)
c.Seluruh kedap air dan sebagian keramik
d.Seluruh lantai pasangan keramik

4. Apakah dirumah anda terdapat pintu?

a. Hanya ada pintu utama
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu
c. Setiap pintu ruang tidur dipasang kasa nyamuk

5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?

a.Tidak ada
b.Ada

6. Apakah rumah anda mempunyai ruang keluarga ?

a.Tidak ada
b.Ada

7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi ?

a.Tidak ada
b.Ada, < 10% LL
c.Ada, 10 % LL tidak dipasang kassa
d.Ada, 10% LL dan dipasang kassa

8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur ?

a.Tidak ada
b.Ada
c.Ada dan berfungsi dengan baik

9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan alamiah ?

a.Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b.Kurang terang, bila untuk membaca terasa sakit
c.Terang, enak untuk membaca dan tidak silau

Rekapitulasi kuesioner Sarana Sanitasi

1, Apakah jenis sarana air bersih yang digunakan di rumah anda?
a. Sumur gali
b. Sumur pompa tangan
c. PDAM

2. Apakah anda memiliki Sarana Air Bersih ?

a. Bukan milik sendiri
b. Ada, milik sendiri tapi tidak memenuhi syarat
c. Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat

3. Apakah anda mempunyai jamban keluarga ?

a.Tidak ada
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Ada dan memenuhi syarat

4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) ?

a.Tidak ada
b.Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau saluran terbuka
c.Ada, jarak dengan sumber air > 10 m atau ke saluran kota

5. Apakah di rumah anda terdapat tempat Sampah ?

a. Tidak ada
b. Ada,tidak kedap air & tidak tertutup
c. Ada, kedap air & tertutup

Rekapitulasi kuesioner Perilaku Penghuni

1.
a.
b.
c.

Apakah anda sering membuka jendela ?

Tidak pernah dibuka
Kadang-kadang
Setiap hari dibuka

2. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah ?

a.
Seminggu
b.
Tiap 3 hari
c.
Setiap hari
3. Dimanakah anda membuang tinja ?
a.
Ke sungai/kebun/kolam
b.
Ke WC/Jamban
4. Bagaimana cara anda mengelolah sampah ?
a.
Dibuang ke sungai/kebun
b.
Ke TPS/Petugas sampah
c.
Dimanfaatkan/daur ulang

Rekapitulasi kuesioner kemungkinan lain

1. Berapa luas rumah anda? Berapa jumlah anggota keluarga anda?
a.<8 m2 per orang
b.>8 m2 per orang
2. Apakah dirumah anda terdapat tikus?
a.ada
b.tidak ada
3. Apakah di rumah anda terdapat Lalat ?
a. <5 ekor
b. >5 ekor
4. Apakah di rumah anda terdapat Kecoa?
a.ada
b.tidak ada
5. Apakah di rumah anda terdapat Nyamuk ?
a.ada
b.tidak ada
6. Apakah anda memiliki Kandang ternak ?
a.menyatu dengan rumah

b.terpisah dari rumah <10 m

c.terpisah dari rumah > 10 m atau tidak punya ternak

KETERANGAN
Bila skor dari
Nilai Rumah

: 229-1388

a.Rumah Sehat

:1008-1388

b.Kurang Sehat

: 614-1007

c.Tidak Sehat

: 229-613

Kuesioner pengetahuan tentang rumah sehat

1. Menurut anda apakah perlu terdapat lubang asap dapur?
a.Iya
b.Tidak
2. Menurut anda perlukah mempunyai jamban di dalam rumah dan alirkan ke septic
tank?
a.Iya
b.Tidak
3. Menurut anda apakah perlu dibuat jendela di kamar dan di ruang keluarga?
a.Iya
b.Tidak
4. Menurut anda perlukah memiliki tempat sampah yang kedap air dan tertutup?
a.Iya
b.Tidak
5. Menurut anda apakah penting langit-langit di dalam rumah?
a.Iya
b.Tidak
6. Menurut anda apakah perlu lantai rumah dibuat dari bahan yang kedap air
(Diplester/ubin/ keramik)?
a.Iya

b.Tidak
7. Menurut anda apakah perlu dibuat ruang keluarga?
a.Iya
b.Tidak

8. Menurut anda apakah perlu ada ventilasi di rumah?

a.Iya
b.Tidak
9. Menurut anda apakah penting pencahayaan yang terang di dalam rumah?
a.Iya
b.Tidak
Kuesioner Perilaku Hidup Sehat
1. Membuka Jendela kamar tidur
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
c.Setiap hari dibuka
2. Menyapu dan mengepel rumah
a.Seminggu
b.Tiap 3 hari
c.Setiap hari
3. Cara membuang tinja
a.Ke sungai/kebun/kolam
b.Ke WC/Jamban
4. Pengelolaan sampah
a.Dibuang ke sungai/kebun
b.Ke TPS/Petugas sampah
c.Dimanfaatkan/daur ulang

Rekapitulasi kuesioner penyebab lain

1. Kenapa anda tidak menerapkan hal tersebut (yang terdapat dalam kuesioner
pengetahuan tentang rumah sehat) dalam kehidupan sehari-hari?
a.
Kurang Biaya
b.
Keadaan tempat tinggal/ geografi
c.
Kurang mengerti tentang rumah sehat

2. Apakah anda tahu bahwa permasalahan di atas dapat menimbulkan dampak yang
buruk bagi kesehatan?
a.
Ya
b.
Tidak
3. Apakah di dusun ini sering dilakukan penyuluhan tentang rumah sehat?
a.
Ya
b.
Tidak
4. Jika Ya, sebutkan frekuensinya?
a.
<2x/tahun
b.
2-3x/tahun
c.
>3x/tahun

Kerangka Teori

LINGKUNGAN
Warga atau yang
dianggap KK,
pengetahuan, perilaku,
dana
INPUT
Man : Petugas kesling
Money : Dana operational
Puskesmas
Method : Inspeksi rumah
dengan instrument

PROSES
P1:Perencanaan jadwal
inspeksi dan penyuluhan
rumah sehat
P2:Pelaksanaan
penjadwalan program

Machine : blanko inspeksi

inspeksi rumah

Material : alat transportasi

P3:Pencatatan dan
pelaporan hasil inspeksi

Cakupan rumah sehat

Kerangka Konsep Penelitian

Faktor warga atau yang

dianggap KK :
Pengetahuan
Perilaku
Pendidikan
Usia
Dana

Faktor petugas kesehatan

lingkungan :
Peran Petugas kesehatan
lingkungan

Cakupan rumah yang memenuhi

syarat rumah sehat
Dusun Banjaran I,
Desa Karanganyar