FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi ket
Balita &
Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-
lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai
keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b.Negatif

H. PSIKOLOGIS
a. Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a) Terbuka
b) Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a) Bahasa Daerah

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 b) Bahasa Indonesia
c) Lain-lain, sebutkan..............
b. Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a) Mandiri
b) Minta bantuan orang lain
c) Bersama-sama
d) Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
keluarga bermasalah?
a) Membantu mencari jalan keluar
b) Acuh tak acuh
c) Lain-lain, sebutkan.................

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a) Ya
b) Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
Perumahan
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. Cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. Ubin

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
Pembuangan Air Limbah
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

Pembuangan Sampah
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

Kepemilikan Kandang Ternak

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak ?
a.Ditampung 3. Dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun 4. Lain - lain, sebutkan : .......

Pembuangan Kotoran/Tinja
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak f. Lain-lain :….
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
24. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
26. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
28. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

 KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6
bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9
bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

 a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
e. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ...........
a. Dukun
b. Tenaga kesehatan lain

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

3. Nifas hari ...................

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

a. 2 – 24 jam b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6
pertama minggu

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b.Kekuningan c.Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak

8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d.Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau
d. Putting lecet menetek/menyusu

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
 a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya ?

a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain–lain,sebutkan……………
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi

 IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak
 KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
 a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3.Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari 1 – 12 bulan
b. 8 – 28 hari 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …..
c. Kecelakaan

4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya..........................

6. Umur kehamilan
a. <9 b. 9 bln
bln c. > 9 bln
7. Berat badan lahir
 a. < b. 2500 – 3800 gram
2500 gram c. 3800 gram
8. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga k
9. Adakah penyulit persalinan
Ya T idak
10. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
12. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar
c. Lilitan tali pu
b. Letak sungsang
d. Lain – lain se
13. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tinda
14. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC d. Lain –lain se
b. VE
c. Forchep
15. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
16. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
18. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM e. Lain –lain se
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya

b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………
c. Tidak diberi petugas
5. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya
b. Tidak
6. Status gizi
a. Baik c. Kurang
b. Cukup
7. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulanb. 6 bulan
9. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
10. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. c. e.
b. d. f.
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG f. HB II k. HB III
b. Polio I g. DPT II
c. DPT I h. Polio III
d. HB I i. DPT II
e. Polio II j. Polio IV
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16.Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
 a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain,
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ..................
c. Cacat bawaan

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun e. Merasa tidak perlu
b.Tidak tahu manfaat f. Lain-lain,
c. Tidak ada biaya sebutkan .................
d.Tidak sempat
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang d. Lain-lain
b. Tidak diberi petugas kesehatan sebutkan ................
c. Merasa tidak perlu
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari
c. Tidak mampu tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
 a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras d. Penyalahgunaan alat
b. Narkoba kontrasepsi
c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi f. Nyeri tuba
b. Muka kemerahan g. Pandangan kabur
c. Emosi labil/mudah tersinggung h. Lain –lain
d. Kekakuan otot sebutkan ...............
e. Kering daerah vagina
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna d. Tidak dianggap masalah
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
 a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Apakah ada lansia di keluarga ini
 a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
7. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
8. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
11. Apakah ada kader Posyandu Lansia
Ya Tidak
12. Jika ya, apakah kader aktif ?
Ya Tidak
13. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
14. Bila ya, kemana ?
Posyandu Rumah sakit
Bidan/perawat Dokter
Puskesmas Dukun
lain – lain sebutkan……
15. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. c.
b.
16. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
17. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri