Format Pengkajian Keperawatan Data Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 40 tahun
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa Indonesia
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Ponorogo
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi ket
Balita &
Bumil
1 Ny. S 35 thn P Istri Islam SMP Ibu rumah
tangga
2 An. C 5 th P Anak Islam TK Campak,
hepatitis,
polio
3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)

Keluarga dengan 1 ayah, 1 ibu dan 1 anak
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup
c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan : istri
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ Bersih desa b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Ø Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Ø Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain

b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
Ø PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain,
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan: m2
4. Luas bangunan : 108 m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c.Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. Ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
Ø SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
Ø PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
3. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Ø KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a.Ditampung 3. Dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun 4. Lain - lain, sebutkan : .......
Ø PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
2. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
3. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank
4. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
5. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
6. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dri tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap
23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
24. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang
dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
26. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
28. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
Ø KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : Tidak
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3
bulan pertama :
a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6
bulan:
b. 2 X
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9
bulan
b. 2 X
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping

b. Tidak diberi e. Lain-lain,
sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya
17. 17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya .............
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
Ø IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun
b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama
b.24 jam - 6 hari

c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah
b.Kekuningan
c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras
b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b.Diurut
c. Dipompa
d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i. Lain – lain, sebutkan........
Ø IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak
Ø KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya,
sebutkan : .............................satu........................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
29. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
30. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
d. 1 – 5 tahun
31. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan …
32. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
33. Jika ya, berapa umurnya..........................
34. Umur kehamilan
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
6. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 – 3800 gram
c. 3800 gram
7. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan

8. Adakah penyulit persalinan
a. Ya
b. T idak
9. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu
b. Janin
10. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan …
11. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain – lain sebutkan…
12. Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
13. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain –lain sebutkan...
14. Imunisasi yang didapatkan ………………

a. HB I
b. BCG
c. Polio I
15. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. X Ya
b. Tidak
16. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. X Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
17. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
18. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain –lain sebutkan....
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Ke dukun
f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
d. Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya
b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
i. DPT II
j. Polio IV
k. HB III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal
b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
19. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. lain-lain sebutkan ......................
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa........1........Umur ......5th..........
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan
pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?

a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?

a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa............1........ Umur..................5 th.........
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan
usia
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur
b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas
b. Proporsi
c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali
b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. Lain – lain, sebutkan…
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah

d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya
b. Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun
b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. PPOM
h. TB Paru
i. Penyakit Liver
j. Asma
k. Penyakit kulit
l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
e. lain – lain, sebutkan ……
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis
b. Tidak tahu manfaatnya

c. Lain – lain, sebutkan …
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya
b. tidak
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
f. Dukun
g. lain – lain sebutkan……
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit

b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS: Kurang pengetahuan Resiko penularan
- Dari hasil wawancara dengan tentang perawatan penyakit TB paru di
warga bahwa Mayoritas penyakit TB paru Bilalang 2 Kelurahan
masyarakat tidak tahu tentang Bilalang kecamatan
perawatan TB Paru sehingga kotamobagu utara
mereka kadang-kadang meludah/
berdahak di sembarang tempat
(kadang di got, di jalan umum)
- Tidak ada pengkhususan alat
tenun dan alat makan antara
penderita dengan orang yang
sehat.
DO:
1. Warga yang memilki pengetahuan
tentang TB paru sebanyak 23%
2. Warga yang tidak memilki cukup
pengetahuan TB paru sebanyak
57%
3. Penerangan rumah oleh matahari
yang kurang sebanyak 44 KK
(23,10 %)
Hasil survey menunjukan bahwa
sekitar 32% rumah warga kurang
pencahayaan sehingga tampak gelap
dn ruangan di dalam rumah tampak
gelap
1.
2. DS: Kurang pengetahuan Resiko terjadi
1. Dari hasil wawancara dengan tentang penyakit TB paru peningkatan
warga bahwa masyarakat yang prevalensi penyakit
menderita TB Paru tidak TB Paru di Bilalang 2
memeriksakan / mengontrol Kelurahan bilalang
kesehatannya ke puskesmas kecamatan
2. Dari hasil wawancara dengan Kotamobagu utara
warga bahwa mayoritas
masyarakat tidak rutin
mengambil obat TB ke
Puskesmas
3. Dari hasil wawancara dengan
warga bahwa sebagian
masyarakat banyak yang
mengalami putus obat dan
kambuh akibat pengobatan yang
tidak tuntas atau juga karena
bosan/ lupa tidak minum obat TB
akibat kesibukan kerja.
4. Hasil wawancara menunjukan
bahwa sebanyak 60 % dari
warga yang memiliki ventilasi,
tidak pernah membuka jendela
nya
DO:
2. Jumlah penderita TB Paru TB
Paru sebanyak 23 orang (43,5%)
3. Warga yang belum memiliki
ventilasi sebanyak 47 KK (34,31
%)
4. Penerangan rumah oleh matahari
yang kurang sebanyak 44 KK
(23,10 %)
Hasil survey menunjukan bahwa
sekitar 32% rumah warga kurang
pencahayaan sehingga tampak
gelap dan ruangan di dalam
rumah tampak gelap
3. DS: Kurangnya peranan Kurang pengetahuan
1. Dari hasil wawancara ternyata fasilitas pelayanan tentang perawatan TB
warga masyarakat belum pernah kesehatan paru di Bilalang 2
mendapatkan informasi tentang Kelurahan Bilalang
penyakit TB paru baik dari tenaga kecamatan
kesehatan maupun melalui leaflet. kotamobagu utara
2. Dari hasil wawancara ternyata
Pada daerah tersebut belum
pernah diadakan penyuluhan
kesehatan tentang penyakit TB
Paru.
DO:
1. fasilitas pelayanan kesehatan di
daerah tersebut hanya terdapat 1
buah puskesmas pembantu
2. Pendidikan warga yang lulusan SD
sebanyak 180 KK (47,2 %)
3. Pendidikan warga yang lulusan SD
sebanyak 101 KK (26,5 %)
4. Warga yang tidak bersekolah
sebanyak 24 KK (6,3%)
5. Warga yang memilki pengetahuan
tentang TB paru sebanyak 23%
6. Warga yang tidak memilki cukup
pengetahuan TB paru sebanyak
57%
A. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko penularan penyakit TB paru di Bilalang 2 Kelurahan Bilalang kecamatan
kotamobagu utara berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang perawatan
penyakit TB paru
2. Resiko terjadi peningkatan prevalensi penyakit TB Paru di Bilalang 2 Kelurahan
Bilalang kecamatan kotamobagu utara berhubungan dengan Kurang pengetahuan
tentang penyakit TB paru
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan TB paru di Bilalang 2 Kelurahan Bilalang
kecamatan kotamobagu utara berhubungan dengan Kurangnya peranan fasilitas
pelayanan kesehatan
Penapisan Masalah
Perhatian Tingkat Kemungkinan

Poin
Masalah Kesehatan masyarakat bahaya untuk dikelola Skor
prevalensi
Resiko penularan 4 3 4 3 14
penyakit TB paru
Bilalang 2 Kelurahan
Bilalang kecamatan
kotamobagu utara
Resiko terjadi 4 4 4 3 15
peningkatan prevalensi
penyakit TB Paru di
Bilalang 2 Kelurahan
Bilalang kecamatan
kotamobagu utara
Kurang pengetahuan 1 3 3 3 10
tentang perawatan TB
paru di Bilalang 2
Kelurahan Bilalang
kecamatan kotamobagu
utara
Perencanaan
No Tujuan jangka pendek Tujuan jangka panjang Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan Setalah dilakukan tindakan 1. Identifikasi factor
keperawatan selama 2 minggu keperawatan masyarakat internal dan eksternal
diharakan tidak terjadi dapat: yang dapat
peningkatan prevalensi 1. Semua penduduk yang meningkatkan atau
penyakit TB menderita TB Paru menurunkan motivasi
memeriksakan untuk memeriksakan
kesehatannya ke diri ke puskesmas
puskesmas 2. Identifikasi penyebab
2. Masyarakat rutin masyarakat tidak
mengambil obat TB di engambil obat di
puskesmas puskesmas
3. Masyarakat yang 3. Identifikasi penyebab
menderita TB Paru tidak masyarakat putus obat
mengalami putus obat dan 4. Beri penyuluhan
Rutin minum obat tentang tentang
4. Masyarakat membuka penyakit TB Paru dan
jendela kamarnya akibat bila tidak
5. Warga yang belum mengkonsumsi obat
memiliki ventilasi dapat dengan benar serta
membuat ventilasi penyebab putus obat
6. Pencahayaan yang cukup
2 Setelah dilakukan tindakan Setalah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan
keperawatan selama 2 minggu keperawatan masyarakat tentang perawatan
diharakan tidak terjadi dapat: penyakit TB pru
penyakit TB paru 1. Masyarakat tahu tentang 2. Jelaskan kepada
perawatan TB Paru masyarakat untuk
2. Masyarakat dapat mengkususkan alat
mengkhususan alat tenun tenun dan makan
dan alat makan antara antara penderita TB
penderita dengan orang dan orang sehat
yang sehat. 3. Jelaskan kepada
4. Warga yang memilki masyarakat pentingnya
pengetahuan tentang TB penerangan rumah
paru oleh matahari
5. Warga memilki cukup 4. Anjurkan masyarakat
pengetahuan TB paru untuk meiliki
6. Penerangan rumah oleh pencahayaan dalam
matahari cukup rumah yang terang
7. Pencahayaan dalam rumah
tampak terang
3 Setelah dilakukan tindakan Setalah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
keperawatan selama 2 minggu keperawatan masyarakat pengetahuan
diharapkan pengetahuan dapat: masyarakat tentang
masyarkat meningkat tentang 1. Pengetahuan masyarakat TB Paru
TB Paru serta peranan fasilitas tentang TB Paru meningkat 2. Lakukan penyuluhan
pelayanan kesehatan (80%) kesehatan tentang TB
meningkat 2. Masyarakat mengetahui paru(pengertian,
tentang TB paru, penyebab, penyebab, cara
cara pencegahan dan pencegahan dan
penularan penularan)
3. Adanya penyuluhan dari 3. Anjurkan untuk
tenaga kesehatan tentang meningkatkan
TB Paru fasilitas pelayanan
4. Fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan di daerah
tersebut meningkat
PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA

KRITERIA (1- (1-10) MASALAH
10)
(C X M)
1. Kesadaran masyarakat terhadap
masalah
2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah
3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah
4. Fasilitas yang tersedia untuk

mengatasi
5. Beratnya akibat jika masih tetap
6. Cepatnya masalah teratasi

RENCANA KEGIATAN (POA)
NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPA EVALUASI

KOMUNITAS KEGIATAN T
KRITERIA STANDAR
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)
NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

Format Pengkajian Keperawatan Data Komunitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Keperawatan Data Komunitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

a. Nama Kepala Keluarga : Tn. R

b. Jenis kelamin : Laki-laki

e. Suku : Jawa Indonesia

2. Susunan anggota keluarga

No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi ket

1 Ny. S 35 thn P Istri Islam SMP Ibu rumah

2 An. C 5 th P Anak Islam TK Campak,

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)

4. Cara penyajian makanan :

5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Kebiasaan tidur dalam keluarga :

a. Pagi d. Siang dan malam

b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :

2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Ya b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES d. Tidak ada

b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................

c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup

a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan : istri

1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........ Bersih desa b. Tidak

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?

a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................

1. Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka b. Tertutup

2. Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................

b. Bahasa Indonesia

1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :

a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain

2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?

a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................

b. Acuh tak acuh

1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?

2. Jika tidak, mengapa..................................................

a. Petak c. Lain-lain,

a. Permanen c. Semi permanen