FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PADA USIA DEWASA

Disusun kelompok 2:

Dini Fitri Rian Kusmaya

Dwi Nuraeni Sabrina Aisyah Putri

Heni Setio W Serli Sahril K

Indah Arianti Susi Nurhayati

Jakaria Tri Fauziyah A

Zahra Maulidina Yunita Karlina

I. CORN ( DATA INTI )

Sejarah daerah : pada tahun 1624, sultan agung mengutus surengrono

(aria wirasaba) dari mojo agung, jawa timur untuk berangkat ke karawang
dengan membawa 1000 prajurit dengan keluarganya, dari mataram
melalui banyumas dengan tujuan untuk membebaskan karawang dari
pengaruh banten. Mempersiapkan logistic dengan membangun Gudang
Gudang beras dan meneliti rute penyerangan mataram ke Batavia.

Langkah awal yang dilakukan aria surengrono adalah dengan mendirikan

3 desa yaitu waringin pitu (teluk jambe) desa parakansapi di kecamatan
pangkalan yang sekarang telah terendam waduk jatiluhur. Dan desa
adiarsa sekarang terbagi di kecamatan karawang barat dan karawang timur
dengan pusat kekuatan yang ditempatkan didesa waringinpitu.

Luas wilayah : 3.511.010 Ha

Iklim : tropis

Tipe komunitas : komunitas public

Struktur politik :`

A. Data Demografi

Data Responden

Nama : Tn. A

Jenis kelamin. : Laki-laki

Umur : 38 Tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Keluharan Teluk Jambe, Karawang

B. ETNIK

1. Termasuk suku bangsa apakah anggota keluarga usia dewasa

tersebut?

a. Jawa

b. Madura

c. Lainnya….

2. Bahasa apa yang sering anggota keluarga usia dewasa gunakan?

a. Jawa

b. Indonesia

c. Lainnya...........

3. Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di dalam

anggota keluarga usia dewasa tersebut?

a. Ada

b. Tidak

c. Jika ada sebutka : masih mempercayai pengobatan nonmedis

seperti ke orang pintar

C. Vital Statistik

Angka kematian pada orang anggota keluarga usia dewasa?

Penyebab kematian pada anggota keluarga usia dewasa?

D. Nilai Keagamaan

Berapa orang dewasa yang mayoritas islam?

Masyarakat kelurahan Teluk Jambe mayoritas beragama islam

Ada berapa jumlah tempat ibadah?

Tempat ibadah di kelurahan Teluk Jambe ±sebanyak 10 tempat ibadah

 Apa saja kegiatan keagamaan yang dilaksanakan?

Kegiataan keagamaan yang sering dilaksanakan adalah pengajian rutin

ibu-ibu, pengajian setiap malam jumat, dan peringatan hari besar islam
lainnya

II. 8 SUBSITEM

A. Lingkungan

a. Perumahan

1. Bagaimana Status Kepemilikan rumah ?

b. Sewa

c. Numpang

d. Milik sendiri

2. Bagaimana Tipe Rumah?

a. Permanen

b. Semi permanen

c. Tidak permanen

3. Bagaimana kondisi lantai rumah?

a. Tanah

b. Keramik

c. Tegel

d. Semen

4. Bagaimana Kebersihan lantai rumah?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ada jendela di setiap kamar pada rumah ?

 a. Ya

b. Tidak

6. Apakah Ada jendela di setiap rumah ?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika terdapat jendela apakah dibuka setiap hari ?

a. Ya

b. Tidak

8. Bagaimana bentuk pencahayaan dalam rumah di siang hari ?

a. Terang

b. Remang-remang

c. Gelap

9. Bagaimana Jarak rumah dengan tetangga ?

a. Bersatu

b. Dekat

c. Terpisah

10. Bagaimana halaman di sekitar rumah ?

a. Ada

b. Tidak

11. Jika ada, dimanakah lokasi halaman tersebut ?

a. Di depan

b. Disamping

c. Di belakang
12. Bagaimana Penataan perabot didalam rumah:

a. Rapi

b. Berantakan

13. Bagaimana Pencemaran lingkungan:

a. Ada

b. Tidak

14. Bagaimana Sumber pencemaran lingkungan:

a. Pabrik

b. Kendaraan

c. Peternakan

d. Industri Rumah tangga

15. Bagaimana Vector penyakit didalam/disekitar rumah:

a. Nyamuk

b. Kecoa

c. Tikus

d. Lalat

16. Bagaimana Pemanfaatan pekarangan:

a. Kebun

b. Kolam

c. Kandang

d. Lain-lain

17. Berapa luas rumah 7x5 m'

b. Sumber Air

1. Sumber air untuk masak dan minum:

a. PAM

b. Sumur

c. Sungai

2. Jika di PAM, sumur, pengelolaan air minum:

a. Dimasak

b. Tidak

3. Sumber air mandi/ mencuci:

a. PAM

b. Sumur

c. Sungai

d. Lain-lain

4. Jarak sumber air dengan septic tank:

a. <10 m

b. 10 m

5. Tempat penampungan air sementara:

a. Bak

b. Gentong

c. Ember

d. Lain

6. Kondisi tempat penampungan air:

a. Terbuka
 b. Tertutup

7. Kondisi air dalam penampungan:

a. Berwarna

b. Berbau

c. Berasa

d. Tidak berasa

8. Ada jentik dalam penampungan air:

a. Ada

b. Tidak

c. Pembuangan Sampah

1. Dimana anggota keluarga usia dewasa membuang sampah:

a. Sungai

b. Ditimbun

c. Dibakar

d. Sembarang tempat

2. Penampungan sampah sementara:

a. Ada

b. Tidak ada berserakan

3. Bila ada, keadaannya:

a. Terbuka

b. Tertutup

4. Jarak dengan rumah:

 a. Dekat (<5 m)

b. Jauh (>5 m)

d. Pembuangan Limbah

1. Apakah anggota keluarga usia dewasa memiliki WC:

a. Ya

b. Tidak

2. Kebersihan kamar mandi/WC:

a. Ya

b. Tidak

3. Jenis jamban yang digunakan:

a. Cemplung

b. Plengsengan

c. Leher angsa

4. Bila tidak, bagaimana anggota keluarga usia dewasa membuang

limbah WC:

a. WC umum

b. Kolam ikan

c. Got/kali/sungai

5. Pembuangan air limbah:

a. Resapan

b. Got

c. Sembarangan
 6. Kondisi saluran pembuangan:

a. Lancar

b. Tersumbat tergenang

e. Kandang Ternak

1. Kepemilikan kandang ternak :

a. Ya

b. Tidak

2. Jenis hewan ternak :

a. Ayam

b. Sapi

c. Kambing

d. Bebek

e. Ikan

3. Bila Ya, letak kandang:

a. Dalam rumah

b. Di luar rumah

4. Kondisi :

a. Terawat

b. Tidak terawat

B. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Sarana kesehatan terdekat :

 a. Rumah sakit

b. Puskesmas

c. dr /Perawat /Bidan

d. Balai pengobatan

e. Lain-lain

2. Kebiasaan anggota keluarga usia dewasa untuk minta tolong bila sakit:

a. RS

b. Puskesmas

c. Dokter praktik

d. Perawat

e. Bidan

f. Lain -lain

3. Kebiasaan anggota keluarga usia dewasa sebelum ke pelayanan

kesehatan:

a. Beli obat bebas

b. Jamu

c. Lain-lain

4. Apakah anggota keluarga usia dewasa memiliki asuransi Kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

5. Asuransi kesehatan yang dimiliki :

a. JAMKESMAS

b. ASKES/BPJS
 c. JAMKESDA

d. JPS/ASKES MASKI

e. Tidak ada

f. Lain-lain

6. Pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam:

a. Ya

b. Tidak

7. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga:

a. Jalan kaki

b. Becak

c. Angkot

d. Kendaraan pribadi

8. Jarak rumah dengan sarana kesehatan:

a. <1 Km

b. 1-2 Km

c. 2-5 Km

d. > 5 km

9. Apakah anggota keluarga usia dewasa mengetahui kegiatan posyandu

di lingkungan sekitar rumah anda?

a. Ya

b. Tidak

10.Seberapa sering anggota keluarga usia dewasa mengikuti kegiatan

posyandu?

a. Sebulan sekali
 b. Kadang

c. Tidak pernah

C. EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata anggota keluarga usia dewasa perbulan

a. < Rp 1.000.000

b. Rp 1.000.000-3,000,000

c. Rp > 3.000.000

2. Pengeluaran rata-rata anggota keluarga usia dewasa perbulan:

a. < Rp 150.000

b. Rp.150.000-300.000

c. Rp.300.000-500.000

d. > Rp 500.000

3. Apakah anggota keluarga usia dewasa menabung :

a. Ya

b. Tidak

4. Kemana anggota keluarga usia dewasa berbelanja :

a. Toko

b. Supermarket

c. Pasar tradisional

5. Akses menuju tempat belanja :

a. Jauh (5 km)

b. Dekat (<5 km)

D. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

1. Poskamling di sekitar tempat tinggal :

a. Ada

b. Tidak ada

2. Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi :

a. Pencurian

b. Pembunuhan

c. Perjudian

d. Perdagangan

e. Narkoba

3. Apakah warga masyarakat merasa aman :

a. Aman

b. Tidak Aman

4. Penggunaan sarana transportasi :

a. Angkutan/Kendaraan umum

b. Pribadi

5. Alat transportasi yang dimiliki :

a. Tidak punya

b. Sepeda

c. Motor

d. Mobil
 6. Bagaimana cara anggota keluarga usia dewasa pergi ke tempat
pelayanan kesehatan terdekat?

a. Kendaraan pribadi

b. Angkutan umum

c. Lainnya.........

E. POLITIK DAN KEBIJAKAN

1. Tanda-tanda kegiatan politik:

a. Ada

b. Tidak ada

2. Apakah anggota keluarga usia dewasa terlibat dalam kegiatan politik

setempat:

a. Ya

b. Tidak

3. Keinginan anggota keluarga usia dewasa sesuai dengan kebijakan

pemerintah setempat:

a. Ya

b. Tidak

4. Bentuk anggota keluarga usia dewasa menyalurkan pendapat terhadap

kebijakan setempat:

a. Demonstrasi

b. Musyawarah

c. Lain - lain
F. KOMUNIKASI

1. Apakah anggota keluarga usia dewasa pernah menerima informasi

tentang kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

2. Darimana anggota keluarga usia dewasa mendapatkan informasi

tersebut?

a. KADER

b. Kegiatan Puskesmas

c. Penyuluhan mahasiswa

d. Lainnya....

3. Media apa yang digunakan?

a. Poster

b. Iklan

c. Brosur

d. Penyuluhan

4. Fasilitas komunikasi yang sering digunakan:

a. Radio

b. TV

c. Majalah/Koran

d. Lain -lain

5. Topik yang sering ditonton oleh anggota keluarga usia dewasa :

1. Sinetron 2. Berita 3. Olahraga 4. Lain-lain.

REKREASI

1) Sarana rekreasi terdekat :

1. Taman 2. Kolam renang 3. Mall 4. dan lain-lain

2) Akses menuju sarana rekreasi

1. Jauh (>5 km) 2. Dekat (<5 km)

3) Biaya untuk rekreasi:

1. Terjangkau 2. Tidak terjangkau

4) Seberapa sering anggota keluarga usia dewasa berekreasi?

1. Setiap minggu 2. Setiap bulan 3. Lain-lain

PENDIDIKAN

1) Keberadaan Sekolah:

1. Ada 2. Tidak Ada

2) Persepsi warga terhadap sekolah:

1. Baik 2. Sedang 3. Kurang baik

3) Apakah terdapat perpustakaan di sekolah:

1. Ada 2. Tidak Ada

4) Angka putus sekolah yang terjadi:

1. Rendah 2. Sedang 3. Tinggi

5) Adakah pelayanan kesehatan di sekolah:

1. Ada 2. Tidak Ada

6) Adakah perawat di sekolah:

1. Ada 2. Tidak Ada

PERSEPSI

1. Bagaimana persepsi orang dewasa terhadap lingkungan?

Orang dewasa beranggapan bahwa lingkungan adalah tempat untuk bersosial

dan melakukan aktivitas

2. Bagaimana persepsi perawat terhadap lingkungan?

Menurut perawat lingkungan adalah suatu tempat yang ditinggali oleh

seseorang atau sekelompok orang yang juga bisa menjadi factor akibat dalam
kesehatan

3. Bagaimana persepsi orang dewasa terhadap Kesehatan?

Menurut orang dewasa , Kesehatan adalah suatu keadaan tentang sehat dan
sakit pada seseorang untuk mempertahankan atau menyembuhkannya.

4. Bagaimana persepsi perawat terhadap Kesehatan?

Menurut perawat, Kesehatan adalah keadaan jiwa dan raga yang

memungkinkan seseorang dapat menjalani aktivitas dan kesehariannya tanpa
ada gangguan .

5. Bagaimana persepsi orang dewasa terhadap kematian?

Menuru orang dewasa, kematian adalah berakhirnya kehidupan seseorang.

6. Bagaimana persepsi perawat terhadap kematian?

Menurut perawat , Kematian adalah keadaan dimana fungsi tubuh seseorang

sudah berhenti bekerja secara permanen .
ANALISA DATA