KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

JURUSAN KEPERAWATAN
Jln. Tanah Tinggi Kel. Maliaro Kec. Kota Ternate Tengah No.974 RT.015 RW. 05KodePos 97712 TLP/Fax  0921-3121870 home page
http//www.poltekkes.ternate.ac.idE-mail : poltekes_ternate@yahoo.co.id / poltekkes.ternate@gmail.com

Nama Interviwer : ....................................

Klp./Desa/RT/RW : ....................................
Tgl interviewer : ....................................

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

KEPERAWATAN MASYARAKAT KEPULAUAN
PRODI D-III KEPERAWATAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Jenis Hub Agm Pend Pekj Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg
L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-2.000.000 3. >Rp 2.500.000
 b. Asuransi yang dimiliki :
1. Askes 3. BPJS
2. Jamkesmas 4. Tidak memiliki
c. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Menumpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Baik (25 cm jarak baca)
2. Kurang (<25 cm jarak baca)
h. Luas vengtilasi
1. < 10% 2. >10%
i. Penerangan yang digunakan :
1. Listrik 2. Non listrik
j. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
Terurus atau tidak
k. Berapa luas rumah………m2

B. Sanitasi lingkungan
a. Sumber air minum :
1. Ledeng 2. Sumur gali 3. Sumur pompa 4. Kali/sungai 5.
Air hujan
b. Untuk mencuci :
1. Ledeng 2. Sumur gali 3. Sumur pompa 4. Kali/sungai
5. Air hujan
c. Keadaan air secara makroskopik (minum/mandi)
 Untuk minum :
1. Berasa 2. Berwarna 3. Berbau 4. Ada
Pengendapan
5. tidak berasa 6. Tidak berwarna 7. Tidak berbau 8. Tidak ada
pengendapan

 Untuk mandi/cuci :
1. Berasa 2. Berwarna 3. Berbau 4. Ada
Pengendapan
5. tidak berasa 6. Tidak berwarna 7. Tidak berbau 8. Tidak ada
pengendapan
d. Penggunaan air minum
1. Dimasak sampai mendidih
2. Kadang-kadang dimasak
3. Air galon
4. Tidak dimasak,
karena : ..........................................................................................
e. Jarak sumur dengan tempat pembuangan kotoran (wc/septik tank) ?
1. < 5 meter 2. 5 – 10 meter 3. > 10 meter
f. Apakah keluarga memiliki SPAL dirumah? Ya / Tidak
Bila Tidak, dibuang kemana :
1. Selokan 2. Comberan
3. Kali 4. Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman
rumah)
g. Apakah keluarga memiliki WC (BAB & BAK) sendiri ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenisnya : 1. Leher angsa 2. Cemplung
Bila Tidak , dimana :
1. WC/kakus umum 2. WC gantung 3. Comberan
4. Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman rumah, semak belukar)

h. Pemeliharaan pembersihan WC (Observasi) : 1. Bersih 2. Kurang bersih

3. Tidak bersih
i. Apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah sendiri ? ( ) Ya,
Tertutup
1. Ya, Terbuka 2. Tidak
j. Kebiasaan keluarga membuang sampah :
1. Di tanam 2. Selokan 3. Kali 4.Di bakar 5. Lubang
tempat sampah 6. Diambil petugas 7. Sembarang tempat, sebutkan :
.........
k. Apakah keluarga mempunyai ternak peliharaan ? Tidak / Ya,
Jenisnya ....................................
l. Jika jawaban Ya, dimana letak kandang ternak ?
1. Dalam rumah 2. Menempel dinding rumah
3.Terpisah di belakang 4. Kolong rumah

m.Sumber air untuk masak dan minum

1. PAM 2. Sumur 3. Sungai/mata air
 n. Tempat penyimpanan air
1. Ember terbuka 2. Ember tertutup 3. Tidak ada
o. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
p. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
q. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 3. Berbau
2. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna
r. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak

C. PEMANFAATAN SARANA KESEHATAN

1. Adakah fasilitas kesehatan diwilayah ini ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenisnya : ……...................................................................
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut ? Ya /
Tidak
Alasan : .................................................................
3. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan ? ( ) 0 – 1 Km( ) 1 – 2 Km( ) 2 – 3
Km( ) > 3 Km
4. Apakah dapat dijangkau dengan transportasi umum dari rumah ini ?
( ) Ya , dengan apa : .......................................................................
( ) Tidak, bagaimana menaggulanginya:.....................................................

D. FASILITAS YANG DIMILIKI

Fasilitas transportasi : 1. sepeda 2. Sepeda motor 3. Motor laut 4. Mobil
5. Tidakada
Fasilitas komunikasi dan informasi : 1. Telepon/Hp 2. Radio 3. Televisi 4.
5. Internet Tidak ada
E. PEMBUANGAN SAMPAH
Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
Penampungan sampah sementara
1.Ada, terbuka 2. Ada, tertutup 3. Tidak ada

F. PEMBUANGAN LIMBAH
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
 1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
e. Jarak dengan sumber air
1. Dekat (< 10 m) 2. Jauh (> 10 m)

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
e. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jeniS kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4.
Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. >
3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat
3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki/tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. >
12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
 c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Penyakit yang sering diderita
1. Batuk pilek 2. Diare 3. Kulit 4. Tidak ada
i. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 3. SMP
2. PT 4. SMA
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan............................
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Pola makan anak:
1. Teratur 2. Tidak teratur
j. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Kebiasaan buruk lansia
1. Merokok 3. Minum alkohol
2. Minum kopi 4. Lain-lain
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
G. Desa Siaga
a. Apakah diperlukan adanya sarana kesehatan desa?
1. Ya 2. Tidak
b. Fasilitas pelayanan kesehatan desa:
1. Ada 2. Tidak
c. Tempat fasilitas transportasi desa:
1. Balai desa 2. RW 3. Lain-lain
d. Tenaga terlatih siaga bencana:
1. Ada 2. Tidak ada
e. Tempat mencari darah donor:
1. PMI 3. Tetangga
2. Saudara 4. Lain-lain
f. Perlukah adanya bank darah di desa?
1. Ya 2. Tidak
g. Jika ada yang membutuhkan, bersediakah menjadi donor?
1. Ya 2. Tidak
H. Kesehatan Masyarakat Kepulauan
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit dalam 1 bulan terakhir?
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
...........................
2. Jenis Penyakit yang dialami anggota keluarga dalam 1 bulan terakhir?
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
...........................

I. Kegawatdaruratan bencana
1. Apakah pernah melihat/mendengar tentang kondisi yang mengancam
jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
...........................
2. Apakah pernah keluarga mengalami kondisi yang mengancam jiwa ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
............................
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab yang mengancam jiwa ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
........................................................................................................................
................................
4. Apakah keluarga mengetahui Tanda-tanda yang mengancam jiwa ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
........................................................................................................................
.................................
5. Apakah keluarga mengetahui cara penanganan awal ketika terjadi kondisi
yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
.................................
6. Apakah ada anggota keluarga/tetangga/Nakes yang memberikan
pertolongan pada kondisi yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
........................................................................................................................
.................................
7. Apakah pertolongan yang diberikan berhasil menyelamatkan jiwa ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Jelaskan (sehat / Cedera)
........................................................................................................................
..............................
8. Apakah keluarga sudah mengetahui tentang Bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan !

Pengertian : ....................................................................................................
......................................................
9. Bila Ya, darimana informasinya :
1. Nakes (Perawat/Bidan) 2. Puskesmas 3. Media massa & elektronik
4. Lain-lain,
sebutkan : .......................................................................................................
................................
10. Apakah keluarga mengetahui penyebab bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
..........................................................................................................................
.............................
11. Apakah keluarga mengetahui tanda-tanda pada alam ketika akan terjadi
bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
........................................................................................................................
................................
12. Apakah keluarga mengetahui jenis-jenis bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
........................................................................................................................
...................................
13. Apakah keluarga mengetahui dampak kerugian dari Bencana? Ya / Tidak
Bila Ya,
Sebutkan ! .....................................................................................................
.....................................................
14. Apakah keluarga mengetahui potensi bencana di lingkungan sekitar? Ya /
Tidak
Bila Ya,
jelaskan : ........................................................................................................
..................................................
15. Apakah keluarga mengetahui cara penyelamatan diri pada saat terjadi
bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, jelaskan :
........................................................................................................................
...............................
16. Apakah keluarga mengetahui cara koordinasi ketika terjadi bencana ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
........................................................................................................................
.................................
17. Apakah keluarga memerlukan simulasi penanggulangan bencana ? Ya /
Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
........................................................................................................................
.................................
 ANALISIS DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO KRITERIA SKOR
1. Kesadaran masyarakat akan masalah 1 = Rendah
2 = Sedang
3 = Tinggi
2. Motivasi masyarakat dalam menyelesaikan 1 = Rendah
masalah 2 = Sedang
3 = Tinggi
3. Kemampuan perawat dalam menyelesaikan 1 = Rendah
masalah 2 = Sedang
3 = Tinggi
4. Ketersediaan ahli/pihak terkait penyelesaian 1 = Rendah
masalah 2 = Sedang
3 = Tinggi
5. Dampak terhadap masyarakat jika masalah tidak 1 = Rendah
terselesaikan 2 = Sedang
3 = Tinggi
6. Mempercepat penyelesaian masalah dengan 1 = Rendah
solusi penyelesaian masalah 2 = Sedang
3 = Tinggi

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. (Kode)……………………………………………………………
2. (Kode)……………………………………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MASYARAKAT KEPULAUAN
RT:…….. RW:….. KEL:………….. KEC:…………..

No DATA DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
 RENCANA KEGIATAN POA(Planing of action)

Sumber Daya
Diagnosa Tujuan Kegiatan Penanggung Waktu Tempat Alokasi Dana
Jawab
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Jam/ Dx Kep Pelaksanaan TTD

Hari/ Tindakan Ya Tidak Evaluasi Keperawatan Perawat
Tanggal

Evaluasi formatif :

Evaluasi Sumatif :