PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BRINGKONING
Jl. R. Praseno No. 53 Tlagah Banyuates. Sampang Kode Pos 69263

INSTRUMEN SMD

I . DATA DEMOGRAFI KELUARGA

A.Indentitas Keluarga

Kepala Keluarga (KK) :

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
Alamat lengkap : ...................................................................

Suku bangsa : ...................................................................

Status perkawinan : ...................................................................
Bahasa sehari-hari : ...................................................................

NO NAMA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN HUBUNGA KET

N DGN KK

II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
setelah buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
 2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari
(mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya...........

3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?

a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
d. Lainnya.........

4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?

a.Toilet
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya........

5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?

a. Tempat penampungan khusus
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Diangkut petugas

6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi?

a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
c. Lainnya........

7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah

8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?

a. Ada
b. Tidak

9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol ?

a. Ya
b. Tidak

B. Ekonomi :

10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
 11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

12.Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

C. Keamanan dan Transportasi

16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............

17. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................

D. Komunikasi dan Rekreasi :

18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?

a. Telepon
b. Internet
c. Surat
d. Lainnya..........

19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?

a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya...........

20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.........

E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :

21.Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas

kesehatan ?
a. Ya, topik...........
b. Tidak
 22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari
pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya.............

23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
a. Pernah, jenisnya................
b. Tidak pernah

24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu

sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak

F. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :

25. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak

26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
a. Ya
b. Tidak

27. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

28. Apakah bayi, batita dan balita telah memiliki KMS ?

a. Sudah
b. Belum

G. Kesehatan Remaja :

29. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya...........
b. Tidak

30. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negatif (seperti mabuk, merokok dll )
e. Lainnya..........

H. Kesehatan Ibu Hamil :

31. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
 32. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?
a. Sudah
b. Belum

Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS) :

33. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?

a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (inplant)
d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril)
f. Lainnya.........

34. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan.........
b. Tidak

J. Kesehatan Lansia :

35. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?

a. Ya
b. Tidak

36. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (kencing manis)
e. Lainnya..........

K. Gizi :

37. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang?
a. Ya
b. Tidak

38. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?

a. Ditutup
b. Tidak ditutup

L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :

39. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam
berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan
terakhir?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak

40. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal :
hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
 41. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............
b. Tidak

III. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA

Petunjuk : Berilah tanda ( V) pada kolom yang sesuai !

NO URAIAN YA TIDAK

1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai

Kamar )

2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)

3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen

4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih

5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih

6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)

7 Kondisi SPAL bersih dan lancar

8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan

Terawat baik

9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi

Perkembangan jentik nyamuk

10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air

11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan

12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih

13 Ada jamban / WC keluarga

14 WC bersih dan berfungsi baik

15 Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada

kecelakaan

16 Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil)

17 Ada KMS balita (keluarga dengan bayi dan balita)

18 Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia )

19 Jarak sumur dengan sepitenk 10 meter

20 Rumah permanen