REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / U

KAB / KOTA : SAMPANG TAHUN
No. Reg Nama Penderita Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
No Tgl. Reg Reg. dan Nama Ibu Alamat Bar Ulan <15 > 15 Jml Jml Sex Awal Akhir
Desa Kandung Kontak diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
Px u g Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 I 4 4 3 4 3 4 11 10
4-Jan-16 2 1644 HOSMAH BUNTENTIMUR A 50 6 P 0 0 II RFT
III
2 I 5 4 4 4 3 6 11 10
5-Jan-16 2 1645 HAMI BUNTENTIMUR A 55 4 P 0 0 II RFT
III
3 I 9 6 8 7 6 6 12 12
9-Jan-16 5 1646 MATSALEH PAO PALE DAYA A 39 6 L 0 0 II RFT
III
4 I 12 11 10 9 9 10 12 12
12-Jan-16 2 1647 MATDESIR BUNTEN TIMUR A 16 4 L 0 0 II RFT
III
5 I 14 12 10 9 9 10 11 10
14-Jan-16 3 1649 SALAMA KETAPANG LAOK A 22 5 P 0 0 II RFT C
III
6 I 12 11 12 12 13 13 12
12-Feb-16 5 1650 MATSURI PAO PALE DAYA S 45 8 L 2 2 II 13 RFT
III
7 I 27 26 27 26 25
27-mrt-16 5 1651 B. RAPIK PAO PALE DAYA A 40 8 P 0 0 II 25 27 27 RFT
III
8 I
9-SEPT,16 2 1652 KAMSIYEH BUNTEN TIMUR A 27 7 P 0 0 II 13 13 13 12 12 12 11 11
III
9 I
15-SEP.-16 2 1653 SITI NURHASANAH BUNTEN TIMUR A 25 5 P 0 0 II 17 16 15 17 16 15 14 14
III
10 I
15-SEP.-16 3 1654 ROHILAH KETAPANG LAOK A 25 3 P 0 0 II 17 16 15 17 16 15 14 14
III
11 I
29-Sep-16 5 1656 M. YUDI PALE DAYA A 33 7 L 0 0
11
29-Sep-16 5 1656 M. YUDI PALE DAYA A 33 7 L 0 0 II 27 28 27 16 22 20 19 21
III
12 I
10-Jan-16 2 1656 SEBARNI BUNTEN TIMUR A 55 4 P 0 0 II 2 3 3 4 3 5 4 3
III
 PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT
TAHUN : 2016
al Pengambilan Obat
Keterangan
Sep Okt Nop Des
27 28 29 30 31
5 5 5 5
RFT 05-12-16

5 5 7 7
RFT 07-12-16

8 10 10 9
RFT 09-12-16

9 10 10 9
RFT 09-12-16

9 10 11 13
RFT 13-12-16

14 13 14 14
RFT 13-01-17

26 25 24 26
RFT 27 03 17

12 13 14 14
RFT RFT 11 09 17

15 17 16 16
RFT RFT 14 09 17

15 17 16 16
RFT RFT 14 09 17

29 28 28 29
RFT 21 09 17
RFT RFT 21 09 17

1 2 3
4 RFT RFT 04-10-17
 No. Reg Nama Penderita Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
No Tgl. Reg Reg. dan Nama Ibu Alamat Bar Ulan <15 > 15 Jml Jml Sex Awal Akhir
Desa Kandung Kontak diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
Px u g Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 40 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13 I
6/10/2016 7 1657 SUPA'A BANYUSOKAH A 65 3 P 0 0 II 5 6 6 5 6 5 4 7
III
14 I
6/10/2016 7 1658 HOLIK BANYUSOKAH A 22 3 L 0 0 II ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
III
15 I
6/10/2016 7 1659 WEHED BANYUSOKAH A 22 5 L 0 0 II 5 6 6 5 6 5 4 7
III
16 I
10/10/2016 2 16510 MOKROMIN BUNTEN TIMUR A 30 4 L 0 0 II 11 11 10 10 9 10 9 9
III
17 I
II
III
18 I
II
III
19 I
II
III
20 I
II
III
21 I
II
III
22 I
II
III
23 I
II
III
24 I
II
III
I
II
III
I
 II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan
3/5 3/5MDT 3/5
di LINGKARI dan di SILANG jik
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pin
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
al Pengambilan Obat
Keterangan
Sep Okt Nop Des
27 28 29 30 31
6 7 6
7 RFT RFT7-10-17

6 7 6
─ MENINGGAL

6 7 6
7 RFT RFT7-10-17

10 10
11 11 RFT RFT11-10-17
 dan jika mengambil MDT

udah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / UPK
KAB / KOTA : SAMPANG TAHUN
No. Reg Nama Penderita Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
No Tgl. Reg Reg. dan Nama Ibu Alamat Bar Ulan <15 > 15 Jml Jml Sex Awal Akhir
Desa Kandung Kontak diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
Px u g Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 1/12/2016 2 1648 SIYEH BUNTEN TIMUR A 60 P 0 0 I 12 11 11 11 10 10 RFT

5
II
2 15-SEP.-16 5 1655 SUSILAWATI PAO PALE DAYA A 25 P 0 0 I
3
II 17 16 RFT
3 12/10/2016 3 16511 SIPAH KETAPANG LAOK A 50 P 0 0 I
2
II 13 13 13 RFT
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa
Tri
PB MB PB MB
Sukarela 0 bln
Stok MDT A D A D A D A D
akhir I 0 0 0 0 0 0 0 0
Kontak 0
tribulan II 0 0 0 0 0 0 0 0
III
Anak Sekolah 0
IV
Aktif lain 0
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll L/P 0 / I / II
 PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT
TAHUN : 2016
al Pengambilan Obat
Keterangan
Sep Okt Nop Des

26 27 28 29 30

RFT

15 17 16 17 RFT

12 11 13 RFT

Kadaluarsa th berjalan
PB MB
A D A D
0 0 0 0
0 0 0 0

Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan

I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB / KOTA : SAMPANG
Kontak
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat
diperiksa
Nama Penderita dan Nama Jml Jml Sex Awal Akhir
No Tgl. Reg De Alamat Ulan
Reg. Px Ibu Kandung Baru <15 > 15 Kont diper Umu Scor Umu Scor Th Jan
sa g
ak iksa m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 I
19-Apr-17 3 16511 MISRIYEH/ BI'AH GUJING/ KL √ 65 9 P 0 0 II
III
2 I
5─mei─17 3 16512 SUHAR∕SUNA MESIANG/ KL √ 25 6 L 0 0 II
III
3 I
1-Jun-17 5 16513 HAMIDEH/ SUMRIYEH SORREN/ PD √ 23 11 P 0 0 II
III
4 I
21-Aug-17 2 16514 RUBET/B. NIWAN ORO T/ BT V 55 7 L 0 0 II
III
5 I
29-Aug-17 5 16515 P. SALAH/ JAWIA PALE/ PD V 65 11 L 0 0 II
III
6 I
4-Sep-17 3 16516 B. SARUKI KL/ KOLLA V 70 10 P 0 0 II
III
7 I
8-Sep-17 5 16517 ROMSEH PD/PALE V 70 7 P 0 0 II
III
8 I
18-Sep-17 2 16518 UMMIDEH BT/ TENGAH V 37 4 P 2 2 II
III
9 I
7-Oct-17 7 16519 SUAIDI BY/ PEARTA'AN V 10 10 L 2 2 II
III
10 I
11-Oct-17 4 16520 JATIM PL/SORREN DAYA V 41 5 P 0 0
10
11-Oct-17 4 16520 JATIM PL/SORREN DAYA V 41 5 P 0 0 II
III
11 I
II
III
12 I
II
III
 Kontak
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat
diperiksa
Nama Penderita dan Nama Jml Jml Sex Awal Akhir
No Tgl. Reg De Alamat Ulan
Reg. Px Ibu Kandung Baru <15 > 15 Kont diper Umu Scor Umu Scor Th Jan
sa g
ak iksa m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 40 13 14 15 16 17 18 19
13 I
II
III
14 I
II
III
15 I
II
III
16 I
II
III
17 I
II
III
18 I
II
III
19 I
II
III
20 I
II
III
21 I
II
III
 22 I
II
III
23 I
II
III
24 I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 18-29Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tg
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pinda
13-16Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD

REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB / KOTA : SAMPANG
Kontak
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat
diperiksa
Nama Penderita dan Nama Jml Jml Sex Awal Akhir
No Tgl. Reg De Alamat Ulan
Reg. Px Ibu Kandung Baru <15 > 15 Kont diper Umu Scor Umu Scor Th Jan
sa g
ak iksa m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18
I
II
 I
II
I
II
NIHIL I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Bliste
Tri
PB
Sukarela 0 bln
Stok MDT A
akhir I 0
Kontak 0 tribulan II 0
III
Anak Sekolah 0
IV
Aktif lain 0
Form Isian Untuk Reaksi Berat P
Cara Pengisian :
No Nama
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai
13-16Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
18-29Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5
18-29Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
E MB
PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT
TAHUN : 2017
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 18 17 17 16 16 16

5 7 6 7 8 7

1 3 3 4 4

21 20 21

29 25 26

4 3

8 7

18 17

11
 Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma
beberapa bulan maka ditulis 1,29 dan jika mengambil MDT
b Reaksi Berat maka pada 3/5tgl pengambilan
3/5 3/5 MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
iisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll

E PB
PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT
TAHUN : 2017 : 2016
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
PB MB PB MB PB MB
D A D A D A D A D A D
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

m Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT

Tipe
Alamat Umur Sex Tk cacat Kapan RFT Keterangan
Reaksi
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB / KOTA : SAMPANG
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tang
Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tgl. Reg Alamat Jml Jml Sex
Desa Reg. Px Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Umu Scor Umu Scor Th Jan Feb
Kontak diperiksa
m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 I 4 4
4-Jan-16 2 1644 HOSMAH BUNTENTIMUR A 50 6 P 0 0 II RFT
III
2 I 5 4
5-Jan-16 2 1645 HAMI BUNTENTIMUR A 55 4 P 0 0 II RFT
III
3 I 9 6
9-Jan-16 5 1646 MATSALEH PAO PALE DAYA A 39 6 L 0 0 II RFT
III
4 I 12 11
12-Jan-16 2 1647 MATDESIR BUNTEN TIMUR A 16 4 L 0 0 II RFT
III
5 I 14 12
14-Jan-16 3 1649 SALAMA KETAPANG LAOK A 22 5 P 0 0 II RFT
III
6 I 12
12-Feb-16 5 1650 MATSURI PAO PALE DAYA S 45 8 L 2 2 II 13 RFT
III
7 I
27-mrt-16 5 1651 B. RAPIK PAO PALE DAYA A 40 8 P 0 0 II 25 27
III
8 I
9-SEPT,16 2 1652 KAMSIYEH BUNTEN TIMUR A 27 7 P 0 0 II 13 13
III
9 I
15-SEP.-16 2 1653 SITI NURHASANAH BUNTEN TIMUR A 25 5 P 0 0 II 17 16
9
15-SEP.-16 2 1653 SITI NURHASANAH BUNTEN TIMUR A 25 5 P 0 0
III
10 I
15-SEP.-16 3 1654 ROHILAH KETAPANG LAOK A 25 3 P 0 0 II 17 16
III
11 I
29-Sep-16 5 1656 M. YUDI PALE DAYA A 33 7 L 0 0 II 27 28
III
12 I
10-Jan-16 2 1656 SEBARNI BUNTEN TIMUR A 55 4 P 0 0 II 2 3
III

No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tang

Nama Penderita dan
No Tgl. Reg Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Desa Reg. Px Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Umu Scor Umu Scor Th Jan Feb
Kontak diperiksa
m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 40 13 14 15 16 17 18 19 20
13 I
6/10/2016 7 1657 SUPA'A BANYUSOKAH A 65 3 P 0 0 II 5 6
III
14 I
6/10/2016 7 1658 HOLIK BANYUSOKAH A 22 3 L 0 0 II
III
15 I
6/10/2016 7 1659 WEHED BANYUSOKAH A 22 5 L 0 0 II 5 6
III
16 I
10/10/2016 2 16510 MOKROMIN BUNTEN TIMUR A 30 4 L 0 0 II 11 11
III
17 I
II
III
18 I
II
III
19 I
II
III
 20 I
II
III
21 I
II
III
22 I
II
III
23 I
II
III
24 I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisah
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambi
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari m
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD

REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB / KOTA : SAMPANG
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tang
Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tgl. Reg Alamat Jml Jml Sex
Desa Reg. Px Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Umu Scor Umu Scor Th Jan Feb
Kontak diperiksa
m e m e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18 19
1 1/12/2016 2 1648 SIYEH BUNTEN TIMUR A 60 P 0 0 I 12 11
5
II
 2 15-SEP.-16 5 1655 SUSILAWATI PAO PALE DAYA A 25 P 0 0 I 17 16
3
II
3 12/10/2016 3 16511 SIPAH KETAPANG LAOK A 50 P 0 0 I
2
II 13 13
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister
Tri
PB
Sukarela 0 bln
Stok MDT A D
akhir I 0 0
Kontak 0 tribulan II 0 0
III
Anak Sekolah 0
IV

Aktif lain 0
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
No Nama Alamat
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
 PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT
TAHUN : 2016
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 4 3 4 11 10 5 5 5 5
RFT 05-12-16

4 4 3 6 11 10 5 5 7 7
RFT 07-12-16

8 7 6 6 12 12 8 10 10 9
RFT 09-12-16

10 9 9 10 12 12 9 10 10 9
RFT 09-12-16

10 9 9 10 11 10 9 10 11 13
C RFT 13-12-16

11 12 12 13 13 12 14 13 14 14
RFT 13-01-17

27 26 27 26 25 26 25 24 26
27

12 13 14 14
13

15 17 16 16
15
 15 17 16 16
15

29 28 28 29
27

1 2 3
3

Tanggal Pengambilan Obat

Keterangan
Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 7 6
6

6 7 6
MENINGGAL

6 7 6
6

10 10 10
10
 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma
n maka ditulis 1,29 dan jika mengambil MDT
3/5 3/5 3/5
u Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll

PUSKESMAS / UPK : BUNTEN BARAT

TAHUN : 2016
Tanggal Pengambilan Obat

Keterangan
Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11 11 10 10 RFT
 RFT 15 17 16 17

12 11 13
13

Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan

MB PB MB PB MB
A D A D A D A D A D
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Reaksi Berat Pasca RFT

Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan

L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II