KUESIONER A.

AKSES PELAYANAN
SURVEI MAWAS DIRI (SMD) 1. Bila Anda atau keluarga ada yang sakit, dimana berobatnya?
TAHUN 2021 a. Tenaga Kesehatan
b. Tradisional (Dukun/ Alternatif)
Survei Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan c. Diobati Sendiri
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi d. Lain-lain, sebutkan .................................................................
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas 2. Berapa jarak dari rumah Anda ke Fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Poskesdes,
responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey Praktek Swasta) yang ada?
mawas diri.
a. < 1 Km c. 6-10 Km, ke..........................
b. 1-5 Km d. > 10 Km, ke .........................
Form Kesediaan 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri
a. Jalan kaki
(SMD) Puskesmas Mendawai di Kelurahan..............................
b. Kendaraan Pribadi
c. Angkutan Umum
Petugas Survey Nama Responden
4. Apakah Keluarga Anda mempunyai Kartu JKN?
a. Ya, dari Pemerintah c. Tidak Aktif
b. Ya, Bayar sendiri d. Tidak Punya
(...................................) (..................................)

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, IMUNISASI

IDENTITAS RESPONDEN
1. Apakah di keluarga Anda ada Ibu Hamil?
a. Ya
Nama
b. Tidak
Alamat
Tanggal wawancara / / 2. Jika ada Ibu Hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
DATA KELUARGA*) 3. Siapakah rencana Penolong persalinannya?
Status dlm a. Dokter c. Dukun
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga b. Bidan d. Sendiri/Keluarga
4. Pada kehamilan terakhir, apakah Ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan ..................................................
b. Tidak
5. Di Keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram)?
a. Ya, sebutkan namanya.............................. BB waktu lahir..............
b. Tidak
 6. Jika ada anak usia 0-24 bulan, apakah memperoreh Imunisasi lengkap? (Lihat b. Tidak
KMS) 2. Jika iya apakah berobat secara
a. Ya teratur dan minum obat secara teratur?
b. Tidak, alasan.............................................................. a. Ya
7. Apakah dalam keluarga Anda ada Balita dengan Status Gizi kurang/ BGM? (Lihat b. Tidak (sarankan untuk mengikuti Posbindu PTM)
KMS)
a. Ya, apa tindakan yang D. LANJUT USIA
dilakukan:.................................................................................... 1. Jika ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th) apakah aktif
b. Tidak memeriksakan kesehatannya?
8. Jika ada bayi usia 0-6 bulan, apakah diberikan ASI Eksklusif? a. Ya
a. Ya b. Tidak, Alasan..............................................................................................
b. Tidak, Alasan........................................................................ 2. Apakah anggota keluarga yang lansia mengikuti Posbindu Lansia?
9. Jika pertanyaan nomor 8 beralasan tidak diberikan ASI karena Ibu bekerja, apakah a. Ya
ibu tersebut paham cara memerah ASI? b. Tidak, Alasan ............................................................................................
a. Ya (Sarankan untuk mengikuti Posbindu Lansia)
b. Tidak
10. Adakah budaya tertentu yang bertolak dengan pemberian ASI, misalnya bayi baru E. PENGOBATAN GANGGUAN JIWA
lahir ada kepercayaan diberikan sesuatu seperti madu/ santan? 1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa/ epilepsi?
a. Ya, alasan................................................................................ a. Ya, nama penderita :.................................................................Umur : ............thn
b. Tidak b. Tidak
11. Apakah ada kebiasaan memberikan makan pada bayi sebelum usia 6 bulan? 2. Jika ada anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut, apakah berobat aktif di
a. Ya, alasan................................................................................... fasilitas kesehatan?
b. Tidak a. Ya
12. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? b. Tidak, alasan .........................................................................................................
a.Ya, sebutkan: .................... alasan : ...............................................
b. Tidak, alasan : ................................................. F. KESEHATAN LINGKUNGAN
13. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? 1. Sumber air bersih/ air minum keluarga (√)
a. Ya, sebutkan merk garam .........................................  Sungai  Air hujan
b. Tidak, alasan : ......................................................................  Sumur tertutup  PDAM
14. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?  Sumur terbuka  Air Isi Ulang
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup (berikan penyuluhan ttg penyimpanan garam) 2. Berapa Jarak air bersih dengan tempat pembuangan? ..........
3. Apakah air yang diminum dimasak sampai mendidih?
C. PENGOBATAN TEKANAN DARAH TINGGI a. Ya b. Tidak
1. Apakah di Keluarga Bpk/Ibu ada 4. Apakah bahan makanan untuk memasak dicuci terlebih dahulu dengan air
yang menderita Tekanan darah tinggi? mengalir?
a. Ya a. Ya b. Tidak
 b. Kadang-kadang
c. Tidak, alasan......................................................................................................
5. Apakah tersedia jamban sehat? ( Lakukan Observasi/ pengamatan) 8. Apakah keluarga Buang Air Besar di jamban sehat?
a. Ya
a. Kloset c. Cemplung Tertutup
b. Tidak, alasan.....................................................................................................
b. Kloset tetapi tidak ada septictank d. Cemplung terbuka 9. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang
e. Lainnya, sebutkan ......................................................... Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
 Jika masih Cemplung berikan a. Ya
alasannya....................................................................... b. Tidak, alasan........................................................................................................
6. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah? 10. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
a. Ya tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.............................................................................
b. Kadang-kadang
7. Bagaimana Pembuangan limbah kamar mandi/ cucian? c. Tidak, alasan.....................................................................................................
a. Tergenang di pekarangan 11. Apakah ada anggota kelu,arga Anda yang merokok?
b. Ke sawah atau kebun a. Ya
c. Ke selokan/sungai b. Kadang-kadang
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL c. Tidak, alasan………………………………………………………………….
e. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
H. PENGETAHUAN & PERILAKU MASYARAKAT TENTANG COVID-19
1. Pengetahuan masyarakat tentang pandemi Covid-19
G. PERILAKU PHBS ANGGOTA KELUARGA (Ceklist √ sesuai jawaban responden)
1. Jika ada Bunifas, Apakah Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan di Faskes? Jawaban
a. Ya No Pertanyaan
Benar Salah
b. Tidak, alasan.................................................................................................. 1 COVID-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama seperti
2. Jika ada bayi, apakah diberikan ASI Eksklusif dari usia 0-6 bulan? flu biasa
a. Ya 2 Virus corona dapat bertahan hidup beberapa jam di luar tubuh
b. Tidak, alasan.................................................................................................. manusia
3. Jika ada Balita, apakah menimbang balitanya setiap bulan di Posyandu? 3 Virus corona tidak akan menular pada saat berbicara
a. Ya 4 Orang yang bisa menularkan COVID-19 hanyalah yang memiliki
b. Tidak, alasan.................................................................................................. gejala
4. Apakah keluarga menggunakan air bersih? 5 Orang yang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar rumah
a. Ya 6 Gejala COVID-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat dari pada
b. Tidak, alasan.................................................................................................. usia muda
5. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air 7 Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi pada penderita
mengalir sebelum & sesudah makan, setelah BAB, dll? penyakit kronis
a. Ya c. Tidak, alasan............................... 8 Anak-anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena jarang
b. Kadang-kadang terinfeksi Covid-19
6. Apakah keluarga biasa membuang sampah pada tempatnya? 9 New normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan semula
a. Ya b.Tidak, alasan..................................................... sebelum munculnya wabah corona
7. Apakah keluarga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari? 10 Isolasi mandiri pada orang terinfeksi Covid-19 tidak diperlukan bagi
a. Ya yang tidak memiliki gejala
  Takut efek simpang seperti demam atau nyeri
2. Perilaku masyarakat di masa pandemi Covid-19  Tidak percaya vaksin
(Ceklist √ sesuai jawaban responden)  Kepercayaan agama
Jawaban  Lainnya, sebutkan….
No Pertanyaan Hampir Tidak 5. Jika respon jawaban No. 3 adalah belum memutuskan, dengan siapa Anda akan
Selalu Jarang
Selalu Pernah berkonsultasi?
1 Saya mencuci tangan dengan sabun atau a. Anggota keluarga
menggunakan hand sanitizer setelah b. Teman
memegang benda-benda di tempat umum c. Tenaga kesehatan (Dokter, perawat, bidan, dan lainnya)
2 Saya mandi dan mengganti pakaian setelah d. Kader
pulang dari bepergian e. Tokoh agama
3 Saya memakai masker bila berada di f. Tokoh masyarakat
tempat umum (pasar, terminal, tempat g. Pejabat Pemerintah
ibadah, dll) h. Guru
4 Saya menjaga jarak minimal 1 meter dari i. Lainnya, sebutkan…..
orang lain saat berada di luar rumah 6. Demi kenyamanan Anda, Anda lebih memilih mendapatkan Vaksin di?
5 Saya menjaga jarak dengan orang yang a. Puskesmas b. Posbindu c. Dokter/Bidan/RS Swasta
berusia lanjut d. Kantor/tempat kerja e. Lainnya, sebutkan…….
6 Saya menghadiri acara yang 7. Apakah Anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut mengetahui vaksin COVID-
mengumpulkan banyak orang 19?
7 Saya menggunakan fasilitas umum atau a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
pergi ke tempat umum (transportasi umum, 8. Bagaimana cara yang Anda inginkan untuk mendapatkan informasi selengkapnya
mall, pasar, tempat wisata) mengenai vaksin COVID-19? (yang paling diminati, jawaban tunggal)
 Media sosial seperti Whatsapp, Facebook, Instagram
 Media cetak seperti leaflet, brosur, spanduk
 Komunikasi tatap muka
I. PERSEPSI MASYARAKAT UNTUK VAKSINASI COVID-19
1. Apakah Anda atau salah satu anggota keluarga Anda atau yang lainnya seperti
teman, kolega, tetangga ada yang terkena COVID-19?
a. Ya b. Tidak c. Ragu-ragu
2. Apakah Anda tahu bahwa Pemerintah Republik Indonesia (RI) berencana
memberikan vaksin COVID-19?
(Catatan : Vaksin dapat diberikan dalam satu atau dua dosis atau lebih dan diberikan
melalui suntikan)
a. Ya b. Tidak
3. Jika pemerintah RI memberikan vaksin COVID-19 apakah Anda bersama dengan
keluarga Anda akan ikut diimunisasi?
a. Ya b. Tidak c. Belum memutuskan
4. Jika jawaban No.3 adalah tidak, alasannya karena :
 Tidak yakin keamanannya
 Tidak yakin efektivitasnya