KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI C.

KESEHATAN IBU DAN ANAK

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TELUK KUANTAN 1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
TAHUN 2019 a. Ya  lanjut ke no 2
b. Tidak  lanjut ke no 12
A. DATA KELUARGA 2. Bila mempunyai ibu hamil, apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan triple elimination
Nama KK : ___________________ (HIV, Hepatitis dan Infeksi Menular Seksual)?
Umur : ___________________ a. Sudah, kapan................................ b. Belum, alasan.....................................................
Jenis Kelamin : ___________________ Jika sudah, apa hasil pemeriksaan tersebut?
Agama : ___________________ a. Reaktif b. Non reaktif
Pendidikan : ___________________ 3. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
Pekerjaan : ___________________ a. Rumah sakit
Anggota Keluarga : ___________________ b. Bidan
No Nama Status dalam L/P Umur Pendidikan c. Dukun
Keluarga d. Rumah sendiri
1 4. Siapakah rencana penolong persalinannya?
2 a. Dokter
3 b. Bidan
4 c. Dukun
5 d. Sendiri/keluarga
5. Apakah ibu selama hamil mengikuti kegiatan kelas ibu hamil di desa?
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN a. Ya b. Tidak, alasan............................................
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya? 6. Apakah kelas ibu hamil memberikan manfaat bagi ibu hamil?
a. Puskesmas a. Ya b. Tidak, alasan............................................
b. Klinik swasta 7. Apakah kegiatan kelas ibu hamil menarik untuk dikunjungi?
c. Rumah sakit a. Ya b. Tida, alasan...............................................
d. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi) Khusus pertanyaan no.4-13 berlaku untuk 3 tahun terakhir.
e. Tradisional (dukun/alternatif) 8. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
f. Diobati sendiri Bagi keluarga yang mempunyai bayi (0-12 bulan)
g. Lain-lain. Sebutkan.......... a. Ya
2. Berapa jarak dari rumah anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Prakter swasta/klinik b. Tidak, alasan .................................................................
swasta) yang ada? 9. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kesehatan?
a. Kurang dari 1 km a. Ya, sebutkan..................................................................
b. 1-5 km b. Tidak
c. C. 6-10 km 10. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian:
d. > 10 km a. Bayi, 1. Ya, penyebabnya......................... 2. Tidak
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan? b. Balita 1. Ya, penyebabnya....................... 2. Tidak
a. Jalan kaki c. Ibu Hamil 1. Ya, penyebabnya....................... 2. Tidak
b. Kendaraan pribadi d. Ibu Melahirkan 1. Ya, penyebabnya.........................2. Tidak
c. Ojek 11. Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2.500
4. Apakah keluarga anda adalah peserta: gram) cukup umur? (Tahun 2018-2019)
a. BPJS/KIS : a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
b. Asuransi Swasta : a. Ya b. Tidak 12. Apakah perlu dilakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak di posyandu?
c. Tidak mengikuti sama sekali a. Ya b. Tidak, alasan.............................

Kuesioner Survey Mawas Diri (SMD)

UPTD Kesehatan Puskesmas Teluk Kuantan
D. IMUNISASI 3. Hipertensi (darah tinggi)
1. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap? Gejala pusing, tekanan darah tinggi (Sistole>140 mmHg dan Diastole> 90 mmHg)
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia > 10 bulan a. Ya, sebutkan penderitanya...........................umur........tahun b. tidak
a. Ya b. Tidak, alasan............................................... 4. Demam Berdarah
2. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Gejala: demam tinggi mendadak, disertai dengan bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia <10 bulan a. Ya, sebutkan penderitanya........................umur............tahun b. tidak
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................. 5. TBC
3. Apakah anak anda memperoleh imunisasi Booster DPTHib dan boster Campak Rubella Gejala: batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
(MR)? a. Ya, sebutkan penderitanya....................umur..........tahun b. tidak
Bagi keluarga yang mempunyai balita usia > 24 bulan 6. Demam Tifus
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................. Gejala: Panas disertai nyeri perut
E. GIZI a. Ya, sebutkan penderitanya........................umur.............tahun b. tidak
1. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di posyandu? 7. Gatal-gatal
Bagi keluarga yang mempunyai balita a. Ya, sebutkan penderitanya.......................umur...............tahun b. tidak
a. Ya b. Tidak, alasan............................................ 8. Campak
2. Apakah kegiatan posyandu di desa menarik untuk dikunjungi? a. Ya, sebutkan penderitanya.........................umur.............tahun b. tidak
Bagi keluarga yang memiliki balita 0-59 bulan 9. Hepatitis
a. Ya b. Tidak, alasan........................................ Gejala: nyeri perut disertai warna kuning, pada mata, kencing seperti air teh
3. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk? a. Ya, sebutkan penderitanya........................umur............tahun b. tidak
Lihat dalam KMS 10. Varicella (cacar air)
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan................................................ a. Ya, sebutkan penderitanya............................umur...........tahun b. tidak
b. Tidak 11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
4. Apakah bayi dan balita anda memperoleh vitamin A? (Tahun 2019) Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 200 mg/dl
a. Ya b. Tidak, alasan............................................. a. Ya, sebutkan penderitanya........................umur.............tahun b. tidak
5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)? 12. Pneumonia pada balita
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan Gejala: sesak nafas, panas, batuk
a. Ya b. Tidak, alasan............................................. a. Ya, sebutkan penderitanya........................umur............tahun b. tidak
6. Apakah keluarga menggunakan garam beriodium?
a. Ya b. Tidak, alasan........................................ H. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati?
7. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium? Luas:................................m2
a. Wadah tertutup b. Wadah terbuka 2. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
8. Apakah kelaurga anda terbiasa sarapan pagi (makan dibawah jam 9)? Syarat: kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
a. Ya b. Tidak, alasan........................................ minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jenis jamban leher angsa dan memiliki septic
F. KB tank
1. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? a. Ada sarana, memenuhi syarat
a. Ya , sebutkan jenis alat kontrasepsinya: b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
b. Tidak, alasan........................................... c. Tidak ada sarana, alasan....................................................................
G. SURVEILENS 3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber air:
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit: (Jawaban bisa lebih dari satu)
1. Batuk, pilek a. Sumur
a. Ya, sebutkan penderitanya........................... umur:........tahun b tidak b. PDAM
2. Diare c. Sungai
Gejala BAB cair > 3 kali/hari d. Lainnya, sebutkan..........................................................................
a. Ya, sebutkan penderitanya.........................umur:.......tahun b. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri (SMD)

UPTD Kesehatan Puskesmas Teluk Kuantan
 4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari: e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
(Jawaban bisa lebih dari satu) f. Lainnya, sebutkan................................................................................
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) 15. Ruang tidur:
b. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh a. Terang dan tidak lembab
c. Lainnya, sebutkan..................................................................... b. Ada, tidak terang dan lembab
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga: c. Tidak ada ruang tidur, sebutkan........................................................
a. Ada, di dalam rumah 16. Atap rumah
b. Ada, di luar rumah a. Seng/genteng
c. Tidak ada, alasan...................................................................... b. Asbes
6. Jenis kamar mandi: 17. Langit-langit rumah (mayoritas ruangan)
a. Terbuka a. Asbes
b. Tertutup b. Triplek
7. Lantai Kamar mandi: c. Anyaman bambu
a. Tanah d. Tanpa langit-langit
b. Semen 18. Kandang Ternak
c. Ubin/keramik a. Terpisah dari rumah
d. Lainnya, sebutkan..................................................................... b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
8. Pembuangan limbah kamar mandi: c. Tidak punya kandang
a. Tergenang di pekarangan 19. Jenis hewan ternak:
b. Ke sawah atau kebun a. Unggas
c. Ke sekolah/sungai b. Hewan berkaki empat: sapi, kambing, kerbau
d. Dibuatkan sarana pembuangan limbah c. Ikan
e. Lainnya, sebutkan.................................................................... d. Lainnya, sebutkan.............................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga: 20. Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga seperti, jahe, kunyit, kencur, dll)
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup a. Ya, minimal 3 jenis
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup b. Tidak, kurang dari 3 jenis
c. Tidak tersedia, alasan............................................................ c. Tidak ada, alasan..............................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan:
a. Tersedia I. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
b. Tidak tersedia, alasan........................................................... 1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
11. Pembuangan air limbah dapur: a. Ya b. Tidak
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/ SPAL 2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan.................. sesudah BAB?
12. Jendela: a. Ya b. Tidak
a. Ada di seluruh jenis ruang/kamar dan cukup 3. Apakah ada anggota keluarga terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari?
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar a. Ya b. Tidak
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan................ 4. Apakah ada anggota keluarga anda minum miras/Narkoba?
13. Ventilasi: a. Ya b. Tidak
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi 5. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi minggu sekali?
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan................. a. Ya b. Tidak
14. Lantai rumah: 6. Apakah keuarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar a. Ya b. Tidak
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah 7. Apakah keluarga anda bisa minum dengan air yang dimasak dulu?
c. Plester/semen pada seluruh ruangan a. Ya b. Tidak
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
Kuesioner Survey Mawas Diri (SMD)
UPTD Kesehatan Puskesmas Teluk Kuantan
 8. Apakah keluarga anda menggunakan air minum dari depot air minum? K. KESEHATAN LANSIA
a. Ya b. Tidak 1. Apakah terdapat posyandu lansia di lingkungan anda?
9. Apakah keluarga anda bisa Buang Air Besar (BAB) di jamban? a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak 2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
10. Apakah keluarga anda membuang sampah pada tempatnya? a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apa yang pernah dialami oleh lansia?
11. Apakah keluarga anda mengonsumsi buah dan sayur setiap hari? a. Rematik
a. Ya b. Tidak b. Hipertensi
12. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit setiap c. TBC
hari? d. Diabetes e. Lain-lain, sebutkan..............................................
a. Ya b. Tidak L. KESEHATAN JIWA
13. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu setiap hari? 1. Apakah dalam keluarga ada anggota yang mengalami gangguan jiwa berat/skizofrenia?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
14. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari/minimal setengah hari? 2. Apakah penderita gangguan jiwa mendapat pengobatan?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak
15. Apakah sampah yang dibuang sudah dipilah sesuai jenisnya? (organik dan anorganik)? 3. Apakah penderita gangguan jiwa mengonsumsi obat secara teratur?
a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak

J. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Main handphone
b. Olahraga
c. Kegiatan rohani
d. Lainnya............................................................................
2. Apakah remaja putri terdapat masalah kesehatan resproduksi?
Gejala: Keputihan yang abnormal (berwarna putih kekuningan, berbau , gatal), nyeri pada
saat Buang Air Kecil (BAK)
a. Ya, sebutkan masalahnya................................................
b. Tidak
3. Apakah remaja putra terdapat masalah kesehatan resproduksi?
Gejala: Nyeri pada saat Buang Air Kecil (BAK)
a. Ya, sebutkan masalahnya................................................
b. Tidak
4. Apakah remaja merokok?
a. Ya, sejak kapan..............................
b. Tidak
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dilingkungan saudara anda terdapat kegiatan posyandu remaja?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah remaja anda mengikuti kegiatan posyandu remaja?
a. Ya
b. Tidak
Kuesioner Survey Mawas Diri (SMD)
UPTD Kesehatan Puskesmas Teluk Kuantan