FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : ________________________ NIK : _________________________________________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Nama Bayi : _________________________________________ L / P Nama Ibu : Ny. _________________________________________________________
Umur : _____ minggu _____ hari BB : _____ gram PB : _____ cm Lingkar kepala : _____ cm (makrosefali/ mikrosefali)* Suhu : _____ ⁰C
Bayi sakit apa? _____________________________________ Kunjungan Pertama ________ Kunjungan Ulang _______ KN : 1 / 2 / 3

PENILAIAN TINDAKAN
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
● Apakah ada tanda biru di ● Tanda biru disekitar mulut saat ● Dengar suara napas : adakah suara
sekitar mulut saat menangis/mengisap merintih
menangis dan/atau disertai ● Tanda sesak napas seperti napas cuping ● Pasang pulse oxymeter pada :
sesak napas hidung dan atau tarikan dinding dada ke dalam ○ tangan kanan SpO2 ____ %
● Apakah tidak BAB 48 jam yang sangat kuat kaki kiri SpO2 ____ %
setelah lahir? ● Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak mau ○ terdapat perbedaan SpO2 > 3%?
● Apakah muntah berisi mengisap Ya ____ Tidak ____
susu atau cairan ● Gerakan kejang : gerakan spontan tidak ● Hitung napas dalam 1 menit ____
berwarna hijau? terkendali dan tidak berhenti saat dipegang dan kali/menit
● Apakah perut kembung atau ditahan Ulang menghitung jika bernapas
dan sulit bernapas? ● Suhu tubuh > 37,5 ⁰C .......... atau < 36,5 ⁰C ........... cepat (≥ 60 kali/menit)
● Apakah tampak ● Tidak BAB 48 jam setelah lahir Hitung napas kedua_____kali/menit
lemah/tidak mau ● Muntah susu atau cairan berwarna hijau Apakah : Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
mengisap? ● Perut kembung dan sulit bernapas Napas lambat (< 40 kali/menit)
● Apakah kejang? ● Tidak ada lubang anus atau kotoran keluar pada
lubang tidak normal di sekitar anus
● Terdapat luka infeksi
○ mata bernanah banyak ....... Sedikit .......
○ pusar kemerahan
○ pusar kemerahan meluas sampai dinding perut
> 1cm
○ pusar bernanah
○ pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
● Apakah bayi kuning?
Umur pertama kali kuning : < 24 jam ____ > 24 jam sampai dengan 14 hari _____ > 14 hari _____
● Kuning di mata atau kulit
● Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
APAKAH BAYI DIARE ? Ya _____ Tidak _____
● Bayi sudah diare selama __________ hari ● Keadaan umum bayi :
○ Bayi bergerak atas kemauan sendiri
○ Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
○ Bayi tidak bergerak sama sekali
○ Bayi gelisah atau rewel
● Mata cekung
● Cubitan kulit perut kembalinya :
○ Sangat lambat (> 2 detik)
○ Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
○ Segera
MEMERIKSA STATUS HIV
● Apakah ibu pernah tes HIV ? Ya ______ Tidak______
Jika "Ya", apakah tes serologis ibu : Positif______ Negatif______
● Apakah bayi pernah tes HIV ? Ya ______ Tidak______
Jika "Ya", apakah tes virologis bayi : Positif______ Negatif______
Jika "Ya", apakah tes serologis bayi : Positif______ Negatif______
● Jika Ibu HIV "Positif" dan bayi tidak memiliki tes virologis "Positif" :
○ Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya_____ Tidak_____
○ Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya_____ Tidak_____
○ Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya_____ Tidak_____ DAN bayi di berikan profilaksis ARV? Ya_____ Tidak_____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
● Apakah bayi diberi ASI ? Ya _____ Tidak _____
Jika "Ya" :
○ Berapa kali dalam 24 jam ? _____________ kali
○ Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI ? Ya______ Tidak______
Jika "Ya", apa yang diberikan ? ______________________________________
Berapa kali dalam 24 jam ? _____ kali
Alat apa yang digunakan: Botol_____ Cangkir_____ Lainnya_____
● Jika bayi tidak akan dirujuk LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
○ Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus - Badan bayi menghadap ke dada ibu
Badan bayi dekat ke ibu.
Posisi Benar_____ Posisi Salah_____
○ Lihat apakah perlekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar - Bibir bawah membuka keluar - Areola bagian atas tampak
lebih banyak
Tidak melekat sama sekali_____ Tidak melekat dengan baik_____ Melekat dengan baik_____
○ Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali_____ Tidak mengisap dengan efektif_____ Mengisap dengan efektif_____
● Berat Badan menurut umur : ○ < 2 kg (umur < 7 hari)____ ○ Rendah < -2 SD_____ ○ Tidak rendah ≥ 2 SD_____
● Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
● Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya_____ Tidak_____
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM
● Susu apa yang diberikan? ______________________________________
● Berapa kali pemberian selama 24 jam? _____ kali
● Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? _____ ml
● Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi :
○ Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____
○ Apakah sudah higienes? Ya____ Tidak____
● Alat yang digunakan untuk memberi susu bayi? Botol_____ Cangkir_____ Lainnya_____
● Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak_____
● Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? _____________________________
● Berat Badan menurut umur : ○ < 2 kg (umur < 7 hari)____ ○ Rendah < -2 SD_____ ○ Tidak rendah ≥ 2 SD_____
● Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____
● Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____
MEMERIKSA STATTUS VITAMIN K1 Vit K 1 diberikan
Diberikan segera setelah lahir : Ya _____ Tidak _____ hari ini

_______________

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang

(Lingkari Imunisasi yang diberikan hari ini) diberikan hari ini

HB-0 BCG OPV 1

________________

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang :_________ hari

Nasihati kapan kembali segera ______________

Nama Pemeriksa : _________________________

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali di masalah lain, kemudian dirujuk