PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS ALIANYANG
Jalan Pangeran Natakususma Telp. (0561)8018300
PONTIANAK 78116

FORM INFORM CHOICE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin : ( )Laki-laki ( )Perempuan

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :

No RM :

Umur / Jenis Kelamin : ( )Laki-laki ( )Perempuan

Alamat :

Diagnosa :

Mohon untuk dilakukan pelayanan / perawatan oleh :

RS KOTA RS ANTON SOEJARWO

RS JEUMPA RS UNTAN

Dokter Yang membuat pernyataan,

(....................................) (...............................................)

Saksi

(.....................................)