LAPORAN NAMA PASIEN SKIZOFRENIA KESEHATAN JIWA

TAHUN 2019

BULAN : MEI
PUSKESMAS / RUMAH SAKIT/KLINIK : UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS KUNJUNGAN PASIEN

KELAMIN
NAMA KELUARGA /

Dalam Wilayah

Luar Wilayah
BARU LAMA ALAMAT WALI DAN NO HP YANG
NO NAMA UMUR
L P RUJUK TERAPI LAIN-LAIN BISA DIHUBUNGI

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

-
1 Umar Ahmad 40,2 L DW L Rujuk Gg .Beringin I

Hj. Faidah
2 Yenni 37,4 P DW L Rujuk Gg. Baiduri No.9

3 Suryanto 46,1 L LW L Rujuk Jl. Komyossudarso

-
4 Hendri Putra 39,2 L DW L Rujuk Gg. Kepodang

Asan
5 Farhaj 43,2 L DW L Rujuk Gg.Cendana

M.Hermansyah
6 Rizky Putra Akbar 25,2 L DW L Rujuk Gg. H.Dali No. 10 A
 Kusiono
7 David Apriyanto 38,4 L DW L Rujuk Gg.Perkutut Bara No.31

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Kota

Drg.POPONG SOLIHAT D
NIP.19740227 200212 2 002 NIP.
 DIPASUNG
(format
RIWAYAT PENYAKIT KETERANGAN
pasung
terlampir)

16 17 18
 Pontianak,
Koordinator Jiwa

DAYANG ANDRIYANTI
NIP. 19790807 200003 2 001
 REKAPAN LAPORAN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2019
KASUS BARU
BULAN
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JUMLAH PENDERITA
Total
NO JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bln - <1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan NAPZA
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
4 Gangguan Psikotik
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresi
7 Gangguan Neurotik
8 Ansietas
9 Gangguan Perkembangan Tingkah Laku
10 Percobaan tindakan bunuh diri
11 Retardasi Mental
Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula pada bayi,
12
anak, remaja dan perkembangan
13 Epilepsi
14 Penyakit Jiwa Lainnya
JUMLAH PENYAKIT
 Mengetahui Pontianak,
Kepala UPTD Puskesmas Koordinator Jiwa
Kecamatan Pontianak Kota

Drg.POPONG SOLIHAT DAYANG ANDRIYANTI

NIP.19740227 200212 2 002 NIP. 19790807 200003 2 001
Jumlah
 REKAPAN LAPORAN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2019
KASUS LAMA
BULAN : MEI
PUSKESMAS : : UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JUMLAH PENDERITA
Total
NO JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bln - <1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan NAPZA
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain 5 1 1
4 Gangguan Psikotik
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresi
7 Gangguan Neurotik
8 Ansietas
9 Gangguan Perkembangan Tingkah Laku
10 Percobaan tindakan bunuh diri
11 Retardasi Mental
Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula pada bayi,
12
anak, remaja dan perkembangan
13 Epilepsi
14 Penyakit Jiwa Lainnya
JUMLAH PENYAKIT
Mengetahui Pontianak,
Kepala Puskesmas Koordinator Jiwa
Jumlah
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasun
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawatan Penyakit Fisik Awal Sakit Pengobatan Kesehatan (13)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok
PUSKESMAS kayu
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat,
gangguan bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatal
(13) pemasungan (17) Melepaskan (20) (21)

Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
kekerasan kacau yang
bisa
membahayak
an pasien
Mengetahui Pontianak,
Kepala……………………. Koordinator Jiwa
erah sebagai perhatian
 Jenis Tatalaksana Pemasungan
(21) Kembali &
Tanggal

Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

Keluarga Masyarakat Psikososial
oordinator Jiwa
 LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN

NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan

Gangguan
Kesehatan Jiwa
BARU LAMA
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN

NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan

Gangguan
Kesehatan Jiwa BARU LAMA
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan
L P L P

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN

NO NAMA UMUR
BARU LAMA
Gangguan
Skizofrenia
Gangguan Gangguan Gangguan Kesehatan Jiwa
dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan
L P L P

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
 JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN
KELAMIN

NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan

Gangguan
Kesehatan Jiwa
BARU LAMA
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan L P L P

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
 JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN
KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018
BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan Gangguan Gangguan Kesehatan Jiwa
dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS
KELAMIN NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan
Kronik Lain perkembangan
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA
TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
 JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN
KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik
Ansietas Perkembang
an Tingkah
tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak,
Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan Gangguan Gangguan Kesehatan Jiwa
dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas
Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN NAMA PASIEN KESEHATAN JIWA

TAHUN 2018

BULAN :
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS NAMA PENYAKIT PASIEN KUNJUNGAN

KELAMIN
BARU LAMA
NO NAMA UMUR Skizofrenia Gangguan
Gangguan
Kesehatan Jiwa
Gangguan Gangguan dan Percobaan Penyakit
L P Mental Penggunaan
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Bipolar
Gangguan
Depresi
Gangguan
Neurotik Ansietas Perkembang
an Tingkah tindakan
bunuh diri
Retardasi
Mental
Bermula pada
bayi, anak, Epilepsi Jiwa
Lainnya
RUJUK RAWAT PULANG
Organik Laku remaja dan L P L P
Kronik Lain perkembangan

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Mengetahui
Kepala Puskesmas
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

27 28 29 30 31 32
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31

Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA
KELUARGA / DIPASUNG PASIEN
(format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT
pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31

Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa
 NAMA DIPASUNG PASIEN
KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
 Pontianak,

Koordinator Jiwa

NAMA DIPASUNG PASIEN

KELUARGA / (format TGL BARU DI
ALAMAT WALI DAN NO RIWAYAT PENYAKIT pasung DETEKSI TAHUN
HP YANG BISA terlampir) 2018
DIHUBUNGI

28 29 30 31
Pontianak,

Koordinator Jiwa