Atk 2017

Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Sudah Terima Dari : KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
Banyaknya Uang : " TUJUH JUTA DELAPAN RATUS SEMBILAN BELAS RIBU TIGA RATUS LIMA
PULUH RUPIAH "
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS
Bulan maret 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 7.819.350,-
Setuju dibayar
KEPALA BLUD
drg. Nuzulisa Zulkifli
NIP. 19830929 200802 2001
BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Anna Nurliana,Amd.Kep
NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Sudah Terima Dari : KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
Banyaknya Uang : " ENAM JUTA DELAPAN RATUS SEMBILAN PULUH RIBU EMPAT RATUS
LIMA PULUH RUPIAH "
Bulan maret 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 6.890.450,-
Setuju dibayar
KEPALA BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
Banyaknya Uang : " TUJUH JUTA LIMA RATUS SEPULUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH "
Bulan mei 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 7.510.500,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 886.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " TIGA JUTA RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 3.000.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS SEBELAS RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 811.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " TIGA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 320.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH "
Bulan juni 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 810.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS LIMA RUPIAH "
Bulan juni 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 805.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " EMPAT JUTA DUA RATUS TIGA PULUH SATU RIBU RUPIAH "
Bulan juli 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 4.231.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : "DELAPAN RATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU LIMA RATUS RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 874.500,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " DUA RATUS DELAPAN PULUH TUJUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 287.500,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " LIMA JUTA TIGA RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RIBU RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 5.393.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " SATU JUTA SEMBILAN RATUS TIGA RIBU RUPIAH "
Bulan oktober 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 1.903.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " SATU JUTA DELAPAN RATUS SEBELAS RIBU RUPIAH "
Bulan oktober 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 1.811.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :

Banyaknya Uang : " SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH SEMBILAN RIBU "
Bulan november 2017 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 979.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 990.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Nama Sub Kegiatan :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Nomor :
Banyaknya Uang : " SATU JUTA EMPAT RATUS LIMA PULUH TUJUH RIBU RUPIAH "
Penyerahan Barang
Jumlah : Rp 1.457.000,-
Setuju dibayar
PIMPINAN BLUD
NIP. 19830929 200802 2001

NIP. 19770527 200604 2018
Pelayanan Kesehatan Dasar Bagi Peserta
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
SMAS KAMPUNG BALI
APAN RATUS SEMBILAN BELAS RIBU TIGA RATUS LIMA
tor Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS

BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Pontianak, 21 maret 2017

Yang Menerima
...........................
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
SMAS KAMPUNG BALI
PAN RATUS SEMBILAN PULUH RIBU EMPAT RATUS

H"

BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti

Yang Menerima
...........................
Setuju dibayar
NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
A RATUS SEPULUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH "

UD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Pontianak, 15 mei 2017

Yang Menerima
SUTRISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
DELAPAN PULUH ENAM RIBU RUPIAH "


Yang Menerima
...........................
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
H"


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar
NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
SEBELAS RUPIAH "

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
PULUH RIBU RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
SEPULUH RIBU RUPIAH "

Pontianak, 19 juni 2017

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
LIMA RUPIAH "

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
RATUS TIGA PULUH SATU RIBU RUPIAH "

Pontianak, 27 juLi 2017

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
UJUH PULUH EMPAT RIBU LIMA RATUS RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
AN PULUH TUJUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
ATUS SEMBILAN PULUH TIGA RIBU RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
AN RATUS TIGA RIBU RUPIAH "

di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Pontianak, 12 oktober 2017

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
AN RATUS SEBELAS RIBU RUPIAH "

di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018

BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI

TUJUH PULUH SEMBILAN RIBU "

7 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan Bukti
Pontianak, 27 november 2017

Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
BPJS
5.2.2.01.01
2017
IIIa
TANSI
KESMAS KAMPUNG BALI
RATUS LIMA PULUH TUJUH RIBU RUPIAH "


Yang Menerima
SUTRTISNO
Setuju dibayar

NIP. 19830929 200802 2001
NIP. 19770527 200604 2018
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KP BALI

JL. JEND URIP NO.79 TELP.(0561)738554
PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO PULAU BORNOE
JL DR.WAHIDIN S NO.5
Pontianak
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan bon pesanan sebagai berikut :
No. Uraian Merek Jumlah Satuan Ket
1 KERTAS HVS 70GR 6 rim
2 KERTAS KWARTO 70GR 6 rim
3 KERTAS F4 34 rim
4 PULPEN JOYKO BP 179 16 ktk
5 PULPEN 3 WARNA 4 ktk
6 STABILLO CW 20 bh
7 MAP BOX FILE 20 bh
8 KALKULATOR CASIO 5 bh
9 MAP BUSINES FILE 12 lsn
10 PENSIL HB 10 ktk
11 TIPE EX 24 bh
12 ISI STAPLES NO 10 10 box
13 GUNTING SEDANG 10 bh
14 STAPLES 10 bh
15 ISOLASI BENING 5 roll
16 BUKU FOLIO 100 LBR 15 bh
17 KERTAS BUFFALO 10 pack
18 PENGHAPUS PENSIL BESAR 12 bh
19 SPIDOLPERMANEN 2 ktk
20 PENGGARIS PLASTIK 10 bh
21
22

Yang Menerima Pesanan KEPALA BLUD PUSK KP BALI
............................ drg NUZULISA ZULKIFLI

NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO PULAU BORNOE
JL DR.WAHIDIN S NO.5
Pontianak
Dengan Hormat,
1 STICKER PRONTO 10 bks
2 BUKU CAMPUS 30 bh
3 MAP ODNER 15 bh
4 STOP MAP POLIO 10 pak
5 MAP PLASTIK KANCING 12 lsn
6 PAPER CLIP 20 ktk
7 MARK INDEX 15 bks
8 FLASHDISCK 8 GB 5 bh
9 KERTAS FOTO A4 6 pak
10 CDR 6 bh
11 LEM GLUE STICK 10 bh
12 MAP PLASTIK JEPIT 24 bh
13 PISAU CUTTER 7 bh
14 ISI CUTTER 5 ktk
15 PENGGASAH PENSIL SEDANG 24 bh
16 PULPEN BALLINER 4 ktk
17 AMPLOP PENDEK PUTIH 4 ktk
18 AMPLOP PANJANG PUTIH 4 ktk
19 ISOLASI DTAPE 1/2 INCH 14 roll
20 ISOLASI DTAPE 12 roll
21 KANTONG OBAT 7X12 10 kg
24 MAP BINDER KECIL 10 bh
25 MAP BINDER BESAR 10 bh

Yang Menerima Pesanan KEPALA BLUD PUSK KP BALI
............................ drg NUZULISA ZULKIFLI

NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
JL HRA RAHMAN GG.HARAPAN NO.75
Pontianak
Dengan Hormat,
1 KERTAS HVS F4 SIDU 30 RIM
2 KERTAS KWARTO SIDU 10 RIM
3 MAP JEPIT DAIYU 150 PCS
4 MAP JARING KANCING JENIA 10 PCS
5 BINDER CLIP V TEC 5 KTK
6 TRIGONAL CLIP YO EKER 10 SLOP
7 GUNTING SEDANG JOYKO 10 PCS
8 SPIDOL WHITE BOARD SNOWMAN 2 KTK
9 BUKU FOLIO ISI 200 MIRAGE 10 PCS
10 BUKU FOLIO ISI 100 MIRAGE 10 PCS
11 BUKU KWARTO ISI 200 MIRAGE 10 PCS
12 BUKU KWARTO ISI 100 MIRAGE 10 PCS
13 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 PCS
14 BINDER A5 FANCY JOYKO 5 PCS
15 ISI BINDER NOTE A5 FANCY LOOSE LEAF 5 PAK
16 FLASHDISK 32 GB V GEN 2 PCS
17 PULPEN SNOWMAN 2 KTK
18 TYPE X ROLL JOYKO 20 PCS
19 PENSIL MEKANIK JOYKO 5 PCS
20 KERTAS BUFALLO PINK BIO 2 PAK
21 KERTAS BUFALLO BIRU BIO 2 PAK
22 KERTAS BUFALLO UNGGU BIO 2 PAK
23 KERTAS BUFALLO KUNING BIO 2 PAK
24 KERTAS BUFALLO HIJAU BIO 2 PAK
25 CONTAINER SUSUN PLASTIK 6 PCS
26 DOCUMENT KEEPER MICRO STAR 10 PCS
27 MARK AND INDEKS JOYKO 5 PCS
28 ISI STAPLES NO.10 KANGOROO 5 SLOP
29 STAPLES KANGOROO 5 PCS
30 PELUBANG KERTAS SEDANG JOYKO 2 PCS
31 SPIDOL PERMANENT SNOWMAN 2 KTK
32 KERTAS HVS WARNA SIDU 4 RIM
33 BUSINIS FILE MICRO STAR 10 LSN

Yang Menerima Pesanan PIMPINAN BLUD PUSK KP BALI
SUTRISNO drg NUZULISA ZULKIFLI

NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 PULPEN 3 WARNA SNOWMAN 10 ktk
2 MAP BOX FILE GOBI 20 bh
3 MAP ODNER GOBI 17 bh
4 PULPEN BALLINER SNOWMAN 4 ktk
5 KANTONG OBAT 7X12 WAYANG 5 kg
7 MAP JARING KANCING MICRO STAR 1 PCS


NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN
PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 PULPEN 3 WARNA SNOWMAN 10 ktk
2 MAP BOX FILE GOBI 20 bh
3 MAP ODNER GOBI 17 bh
4 PULPEN BALLINER SNOWMAN 4 ktk


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 KERTAS HVS SIDU 5 RIM
3 PULPEN SNOWMAN SNOWMAN 18 KTK


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 KERTAS BUFALLO PINK BIO 2 PAK
2 KERTAS BUFALLO BIRU BIO 2 PAK
3 KERTAS BUFALLO UNGGU BIO 2 PAK
4 KERTAS BUFALLO KUNING BIO 2 PAK
5 KERTAS BUFALLO HIJAU BIO 2 PAK


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 KERTAS F4 SIDU 15 RIM
2 TRIGONAL CLIP JOYKO 10 SLOVE
3
4
5


NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
2 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 SLOVE
3 BUSSINES FILE MICRO STAR 10 LSN
4
5


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 PULPEN BALLINER BIRU PILOT 2 LSN
2 LEM STICK KENK0 10 PCS
3 KERTAS QUARTO SIDDU 5 RIM
4 DOUBLE TAPE 1 " JOYKO 5 ROLL
5 DOUBLE TAPE 1/2" JOYKO 5 ROLL
6 MAP KANCING MICROSTAR 1 LSN
7 FILE BOX TYLO 10 PCS
8 MAP ODNER 401 GOBI 10 PCS
9 BUKU CAMPUS paperstar 2 PACK
10 BUKU FOLIO 100 MIRAGE 5 PCS
12 TINTA HITAM CANNON 5 BTL
13 PULPEN APPLE JIAWEI 10 LSN
14 BUSSINES FILE MERAH MICROSTAR 5 LSN
15 BUSSINES FILE PUTIH MICROSTAR 5 LSN
16 BUSSINES FILE HIJAU MICROSTAR 5 LSN
17 PULEPN DIAMOND DIAMOND ART 2 SET
18 CATRIDGE WARNA CANNON 5 PCS
Pontianak, 17 juli 2017


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 bussines file microstar 3 rim
2 map odner Gobi 5 pcs
3 Ballpoint jieawi 5 box
4 map kancing microstar 4 lsn
5 kertas quarto siddu 5 rim
6 tinta hitam cannon 3 btl


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 double tip joyko 5 roll
2 file box tylo 6 pcs
3 buku campus paperstar 2 pak
4 pulpen diamond diamond art 3 set
5 double tip 1/2" joyko 6 roll
6

NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 PULPEN BALLINER BIRU PILOT 2 LSN
2 LEM STICK KENK0 10 PCS
3 KERTAS QUARTO SIDDU 10 RIM
4 DOUBLE TAPE 1 " JOYKO 10 ROLL
5 DOUBLE TAPE 1/2" JOYKO 10 ROLL
6 MAP KANCING MICROSTAR 5 LSN
7 FILE BOX TYLO 15 PCS
12 TINTA HITAM CANNON 8 BTL
14 BUSSINES FILE MERAH MICROSTAR 6 LSN
15 BUSSINES FILE PUTIH MICROSTAR 6 LSN
16 BUSSINES FILE HIJAU MICROSTAR 6 LSN
17 PULEPN DIAMOND DIAMOND ART 4 SET
18 CATRIDGE WARNA CANNON 5 PCS


NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN
PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 KERTAS HVS 70GR 10 rim
2 KERTAS KWARTO 70GR 6 rim
3 KERTAS F4 8 rim
5


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 MAP BOX FILE gobi 10 bh
2 double tip joyko 2 roll
3 PENSIL HB HB 10 ktk
4 double tip 1/2" joyko 10 roll
5 ISI STAPLES NO 10 JOYKO 10 box
Pontianak, 1 4 oktober 2017


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 MAP BOX FILE gobi 10 bh
2 PENSIL HB HB 10 ktk
3 ISI STAPLES NO 10 JOYKO 10 box


NIP. 19830929 200802 2 001
DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 PULPEN 3 WARNA 4 ktk
2 KERTAS BUFFALO 6 pack


NIP. 19830929 200802 2 001

DINAS KESEHATAN

PONTIANAK 78111
BON PESANAN
No. 900/ / 2017
Kepada Yth :
TOKO SURYA ADI JAYA
Pontianak
Dengan Hormat,
1 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 PCS
2 PULPEN BALLINER 4 ktk
4 DOCUMENT KEEPER MICRO STAR 9 PCS


NIP. 19830929 200802 2 001
TOKO PULAU BORNEO
JL DR WAHIDIN S NO.5
Pontianak - Kalimantan Barat
BUKTI PENYERAHAN BARANG
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 2 maret 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai b
No. Uraian Merek Jumlah Satuan Harga satuan

1 KERTAS HVS 70GR 6 rim Rp 46,750.00
2 KERTAS KWARTO 70GR 6 rim Rp 46,750.00
3 KERTAS F4 34 rim Rp 49,500.00
4 PULPEN JOYKO BP 179 16 ktk Rp 63,250.00
5 PULPEN 3 WARNA 4 ktk Rp 82,500.00
6 STABILLO CW 20 bh Rp 6,875.00
7 MAP BOX FILE 20 bh Rp 16,500.00
8 KALKULATOR CASIO 5 bh Rp 187,000.00
9 MAP BUSINES FILE 12 lsn Rp 52,800.00
10 PENSIL HB 10 ktk Rp 19,800.00
11 TIPE EX 24 bh Rp 8,525.00
12 ISI STAPLES NO 10 10 box Rp 44,000.00
13 GUNTING SEDANG 10 bh Rp 13,750.00
14 STAPLES 10 bh Rp 17,600.00
15 ISOLASI BENING 5 roll Rp 2,750.00
16 BUKU FOLIO 100 LBR 15 bh Rp 19,800.00
17 KERTAS BUFFALO 10 pack Rp 46,750.00
18 PENGHAPUS PENSIL BESAR 12 bh Rp 4,950.00
19 SPIDOLPERMANEN 2 ktk Rp 88,000.00
20 PENGGARIS PLASTIK 10 bh Rp 2,750.00
SITI LAWIYAH .............................................

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO PULAU BORNEO
JL DR WAHIDIN S NO.5
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 13 maret 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai

1 STICKER PRONTO 10 bks Rp 13,750.00
2 BUKU CAMPUS 30 bh Rp 5,500.00
3 MAP ODNER 15 bh Rp 24,200.00
4 STOP MAP POLIO 10 pak Rp 44,000.00
5 MAP PLASTIK KANCING 12 lsn Rp 52,800.00
6 PAPER CLIP 20 ktk Rp 2,200.00
7 MARK INDEX 15 bks Rp 13,750.00
8 FLASHDISCK 8 GB 5 bh Rp 122,000.00
9 KERTAS FOTO A4 6 pak Rp 44,000.00
10 CDR 6 bh Rp 4,400.00
11 LEM GLUE STICK 10 bh Rp 8,800.00
12 MAP PLASTIK JEPIT 24 bh Rp 8,250.00
13 PISAU CUTTER 7 bh Rp 18,150.00
14 ISI CUTTER 5 ktk Rp 7,150.00
15 PENGGASAH PENSIL SEDANG 24 bh Rp 6,600.00
16 PULPEN BALLINER 4 ktk Rp 203,500.00
17 AMPLOP PENDEK PUTIH 4 ktk Rp 25,300.00
18 AMPLOP PANJANG PUTIH 4 ktk Rp 27,500.00
19 ISOLASI DTAPE 1/2 INCH 14 roll Rp 6,600.00
20 ISOLASI DTAPE 12 roll Rp 13,200.00
21 KANTONG OBAT 7X12 10 kg Rp 55,000.00
24 MAP BINDER KECIL 10 bh Rp 22,000.00
25 MAP BINDER BESAR 10 bh Rp 24,750.00
SITI LAWIYAH .............................................

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA

JL HRA RAHMAN GG HARAPAN NO 75

Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 2 mei 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai ber

1 KERTAS HVS F4 SIDU 30 RIM Rp 44,000.00
2 KERTAS KWARTO SIDU 10 RIM Rp 39,000.00
3 MAP JEPIT DAIYU 150 PCS Rp 6,500.00
4 MAP JARING KANCING JENIA 10 PCS Rp 15,000.00
5 BINDER CLIP V TEC 5 KTK Rp 25,500.00
6 TRIGONAL CLIP YO EKER 10 SLOP Rp 15,000.00
7 GUNTING SEDANG JOYKO 10 PCS Rp 8,000.00
8 SPIDOL WHITE BOARD SNOWMAN 2 KTK Rp 94,000.00
9 BUKU FOLIO ISI 200 MIRAGE 10 PCS Rp 31,000.00
11 BUKU KWARTO ISI 200 MIRAGE 10 PCS Rp 16,000.00
13 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 PCS Rp 50,000.00
14 BINDER A5 FANCY JOYKO 5 PCS Rp 16,600.00
15 ISI BINDER NOTE A5 FANCY LOOSE LEAF 5 PAK Rp 7,000.00
16 FLASHDISK 32 GB V GEN 2 PCS Rp 186,000.00
17 PULPEN SNOWMAN 2 KTK Rp 22,000.00
18 TYPE X ROLL JOYKO 20 PCS Rp 8,500.00
19 PENSIL MEKANIK JOYKO 5 PCS Rp 4,500.00
20 KERTAS BUFALLO PINK BIO 2 PAK Rp 32,000.00
21 KERTAS BUFALLO BIRU BIO 2 PAK Rp 32,000.00
22 KERTAS BUFALLO UNGGU BIO 2 PAK Rp 32,000.00
23 KERTAS BUFALLO KUNING BIO 2 PAK Rp 32,000.00
24 KERTAS BUFALLO HIJAU BIO 2 PAK Rp 32,000.00
25 CONTAINER SUSUN PLASTIK 6 PCS Rp 105,000.00
26 DOCUMENT KEEPER MICRO STAR 10 PCS Rp 25,000.00
27 MARK AND INDEKS JOYKO 5 PCS Rp 8,000.00
28 ISI STAPLES NO.10 KANGOROO 5 SLOP Rp 32,000.00
29 STAPLES KANGOROO 5 PCS Rp 18,700.00
30 PELUBANG KERTAS SEDANG JOYKO 2 PCS Rp 45,000.00
31 SPIDOL PERMANENT SNOWMAN 2 KTK Rp 80,000.00
32 KERTAS HVS WARNA SIDU 4 RIM Rp 75,000.00
33 BUSINIS FILE MICRO STAR 10 LSN Rp 36,000.00
Yang menerima Yang menyerahkan
SITI LAWIYAH sutrisno

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 12 mei 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai be

1 PULPEN STANDAR 3 KTK Rp 22,000.00
3 CLIP BOARD MICRO STAR 10 PCS Rp 14,000.00
4 MAP JARING KANCING MICRO STAR 10 PCS Rp 15,000.00
5 KERTAS FOLIO F4 SIDU 10 RIM Rp 44,000.00
SITI LAWIYAH sutrisno

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 6 mei 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai ber

1 PULPEN 3 WARNA SNOWMAN 10 ktk Rp 82,500.00
2 MAP BOX FILE GOBI 20 bh Rp 16,500.00
3 MAP ODNER GOBI 17 bh Rp 24,200.00
4 PULPEN BALLINER SNOWMAN 4 ktk Rp 203,500.00
5 KANTONG OBAT 7X12 WAYANG 5 kg Rp 55,000.00
SITI LAWIYAH SUTRISNO

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,

1 KERTAS HVS SIDU 5 RIM Rp 44,000.00
3 PULPEN SNOWMAN SNOWMAN 18 KTK Rp 22,000.00

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,


Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,

1 KERTAS F4 SIDU 15 RIM Rp 44,000.00
2 TRIGONAL CLIP JOYKO 10 SLOVE Rp 15,000.00
3
4
5

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,

2 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 SLOVE Rp 50,000.00
3 BUSSINES FILE MICRO STAR 10 LSN Rp 36,000.00
4
5

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 17 juli 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai ber

1 PULPEN BALLINER BIRU PILOT 2 LSN 207,000
2 LEM STICK KENK0 10 PCS 7,500
3 KERTAS QUARTO SIDDU 5 RIM 42,000
4 DOUBLE TAPE 1 " JOYKO 5 ROLL 6,500
5 DOUBLE TAPE 1/2" JOYKO 5 ROLL 3,500
6 MAP KANCING MICROSTAR 1 LSN 36,000
7 FILE BOX TYLO 10 PCS 16,500
8 MAP ODNER 401 GOBI 10 PCS 22,000
9 BUKU CAMPUS paperstar 2 PACK 40,000
10 BUKU FOLIO 100 MIRAGE 5 PCS 19,000
12 TINTA HITAM CANNON 5 BTL 65,000
13 PULPEN APPLE JIAWEI 10 LSN 18,500
14 BUSSINES FILE MERAH MICROSTAR 5 LSN 36,000
15 BUSSINES FILE PUTIH MICROSTAR 5 LSN 36,000
16 BUSSINES FILE HIJAU MICROSTAR 5 LSN 36,000
17 PULEPN DIAMOND DIAMOND ART 2 SET 25,000
18 CATRIDGE WARNA CANNON 5 PCS 320,000

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,

1 bussines file microstar 3 rim 36,000
2 map odner Gobi 5 pcs 22,000
3 Ballpoint jieawi 5 box 18,500
4 map kancing microstar 4 lsn 36,000
5 kertas quarto siddu 5 rim 45,000
6 tinta hitam cannon 3 btl 65,000

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
1 double tip joyko 5 roll 6,500
2 file box tylo 6 pcs 16,500
3 buku campus paperstar 2 pak 30,000
4 pulpen diamond diamond art 3 set 25,000
5 double tip 1/2" joyko 6 roll 3,500
6

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 1 juli 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai berik


Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 4 oktober 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebagai

3 KERTAS F4 8 rim Rp 49,500.00

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 14 oktober 2017 Barang tersebut telah kami penuhi sebaga

1 MAP BOX FILE gobi 10 bh 16,500
3 PENSIL HB HB 10 ktk 19,800
5 ISI STAPLES NO 10 JOYKO 10 box 44,000

Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ / 2017 Pada Tanggal 21 november 2017 Barang tersebut telah kami penu
berikut :


Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
berikut :


Nip 19630318 198603 2 012
TOKO SURYA ADI JAYA
Dengan Hormat,
berikut :

6

Nip 19630318 198603 2 012
penuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 280,500.00
Rp 280,500.00
Rp 1,683,000.00
Rp 1,012,000.00
Rp 330,000.00
Rp 137,500.00
Rp 330,000.00
Rp 935,000.00
Rp 633,600.00
Rp 198,000.00
Rp 204,600.00
Rp 440,000.00
Rp 137,500.00
Rp 176,000.00
Rp 13,750.00
Rp 297,000.00
Rp 467,500.00
Rp 59,400.00
Rp 176,000.00
Rp 27,500.00
Rp 7,819,350.00
.................
i penuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 137,500.00
Rp 165,000.00
Rp 363,000.00
Rp 440,000.00
Rp 633,600.00
Rp 44,000.00
Rp 206,250.00
Rp 610,000.00
Rp 264,000.00
Rp 26,400.00
Rp 88,000.00
Rp 198,000.00
Rp 127,050.00
Rp 35,750.00
Rp 158,400.00
Rp 814,000.00
Rp 101,200.00
Rp 110,000.00
Rp 92,400.00
Rp 158,400.00
Rp 550,000.00
Rp 550,000.00
Rp 550,000.00
Rp 220,000.00
Rp 247,500.00
Rp 6,890,450.00
.................
nuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 1,320,000.00
Rp 390,000.00
Rp 975,000.00
Rp 150,000.00
Rp 127,500.00
Rp 150,000.00
Rp 80,000.00
Rp 188,000.00
Rp 310,000.00
Rp 190,000.00
Rp 160,000.00
Rp 90,000.00
Rp 250,000.00
Rp 83,000.00
Rp 35,000.00
Rp 372,000.00
Rp 44,000.00
Rp 170,000.00
Rp 22,500.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 630,000.00
Rp 250,000.00
Rp 40,000.00
Rp 160,000.00
Rp 93,500.00
Rp 90,000.00
Rp 160,000.00
Rp 300,000.00
Rp 360,000.00
Rp 7,510,500.00
nyerahkan
risno
enuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 66,000.00
Rp 90,000.00
Rp 140,000.00
Rp 150,000.00
Rp 440,000.00
Rp 886,000.00
nyerahkan
risno
Jumlah Total
Rp 825,000.00
Rp 330,000.00
Rp 411,400.00
Rp 814,000.00
Rp 275,000.00
Rp 330,000.00
Rp 14,600.00
Rp 3,000,000.00
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 220,000.00
Rp 195,000.00
Rp 396,000.00
Rp 811,000.00
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 320,000.00
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 660,000.00
Rp 150,000.00
Rp 810,000.00
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 195,000.00
Rp 250,000.00
Rp 360,000.00
Rp 805,000.00
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
414,000
75,000
210,000
32,500
17,500
36,000
165,000
220,000
80,000
95,000
186,000
325,000
185,000
180,000
180,000
180,000
50,000
1,600,000
4,231,000
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
108,000
110,000
92,500
144,000
225,000
195,000
874,500
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
32,500
99,000
60,000
75,000
21,000
-
287,500
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
414,000
75,000
420,000
65,000
35,000
180,000
247,500
330,000
200,000
95,000
186,000
520,000
277,500
216,000
216,000
216,000
100,000
1,600,000
5,393,000
nyerahkan
RISNO
mi penuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 467,500.00
Rp 280,500.00
Rp 396,000.00
Rp 759,000.00
1,903,000
nyerahkan
RISNO
mi penuhi sebagai berikut :
Jumlah Total
Rp 165,000.00
11,000
Rp 198,000.00
35,000
Rp 440,000.00
242,000
720,000
1,811,000
nyerahkan
RISNO
telah kami penuhi sebagai
Jumlah Total
Rp 165,000.00
Rp 198,000.00
Rp 440,000.00
176,000
979,000
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 330,000.00
Rp 280,500.00
Rp 379,500.00
990,000
nyerahkan
RISNO
Jumlah Total
Rp 250,000.00
Rp 814,000.00
Rp 150,000.00
Rp 225,000.00
18,000
1,457,000
nyerahkan
RISNO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini Selasa, tanggal duapuluhsatu bulan maret tahun duaributujuhbelas bertempat di BLUD puskesmas k
bertandatangan dibawah ini :
Nama : Siti Lawiyah Jabatan : Bendahara Pengelola Barang

Nama : Anna Nurliana Jabatan : Bendahara pengeluaran BLUD
Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaa
penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :
Nama Perusahaan : TOKO PULAU BORNEO

Alamat Perusahaan : Jl DR WAHIDIN S NO.5
Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 2maret 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG

3 KERTAS F4 34 rim Rp 49,500.00
6 STABILLO CW 20 bh Rp 6,875.00
7 MAP BOX FILE 20 bh Rp 16,500.00
8 KALKULATOR CASIO 5 bh Rp 187,000.00
9 MAP BUSINES FILE 12 lsn Rp 52,800.00
10 PENSIL HB 10 ktk Rp 19,800.00
11 TIPE EX 24 bh Rp 8,525.00
12 ISI STAPLES NO 10 10 box Rp 44,000.00
13 GUNTING SEDANG 10 bh Rp 13,750.00
14 STAPLES 10 bh Rp 17,600.00
15 ISOLASI BENING 5 roll Rp 2,750.00
16 BUKU FOLIO 100 LBR 15 bh Rp 19,800.00
18 PENGHAPUS PENSIL BESAR 12 bh Rp 4,950.00
19 SPIDOLPERMANEN 2 ktk Rp 88,000.00
20 PENGGARIS PLASTIK 10 bh Rp 2,750.00
21
22
23
24
25
Hasil pemeriksaan dinyatakan Baik Pemeriksa barang / jasa
Penyedia Barang 1. Nama : SITI LAWIYAH
Ttd .................................................
2.Nama : ANNA NURLIANA
………………………………………………………… Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;
KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
drg NUZULISA ZULKIFLI

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini jumat, tanggal tigapuluhsatu bulan maret tahun duaributujuhbelas bertempat di BLUD puskesmas k

Nama Perusahaan : TOKO PULAU BORNEO

Alamat Perusahaan : Jl DR WAHIDIN S NO.5
Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 13 maret 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG

1 STICKER PRONTO 10 bks Rp 13,750.00
2 BUKU CAMPUS 30 bh Rp 5,500.00
3 MAP ODNER 15 bh Rp 24,200.00
4 STOP MAP POLIO 10 pak Rp 44,000.00
5 MAP PLASTIK KANCING 12 lsn Rp 52,800.00
6 PAPER CLIP 20 ktk Rp 2,200.00
7 MARK INDEX 15 bks Rp 13,750.00
8 FLASHDISCK 8 GB 5 bh Rp 122,000.00
9 KERTAS FOTO A4 6 pak Rp 44,000.00
10 CDR 6 bh Rp 4,400.00
11 LEM GLUE STICK 10 bh Rp 8,800.00
12 MAP PLASTIK JEPIT 24 bh Rp 8,250.00
13 PISAU CUTTER 7 bh Rp 18,150.00
14 ISI CUTTER 5 ktk Rp 7,150.00
15 PENGGASAH PENSIL SEDANG 24 bh Rp 6,600.00
17 AMPLOP PENDEK PUTIH 4 ktk Rp 25,300.00
18 AMPLOP PANJANG PUTIH 4 ktk Rp 27,500.00
19 ISOLASI DTAPE 1/2 INCH 14 roll Rp 6,600.00
20 ISOLASI DTAPE 12 roll Rp 13,200.00
24 MAP BINDER KECIL 10 bh Rp 22,000.00
25 MAP BINDER BESAR 10 bh Rp 24,750.00

Ttd .................................................
………………………………………………………… Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;
KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal limabelas bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , kami
Nama Perusahaan : TOKO SURYA ADI JAYA

Alamat Perusahaan : Jl HRA RAHMAN GG HARAPAN N0 75
Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 2 mei 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 KERTAS HVS F4 SIDU 30 RIM Rp 44,000.00
3 MAP JEPIT DAIYU 150 PCS Rp 6,500.00
4 MAP JARING KANCING JENIA 10 PCS Rp 15,000.00
5 BINDER CLIP V TEC 5 KTK Rp 25,500.00
6 TRIGONAL CLIP YO EKER 10 SLOP Rp 15,000.00
7 GUNTING SEDANG JOYKO 10 PCS Rp 8,000.00
8 SPIDOL WHITE BOARD SNOWMAN 2 KTK Rp 94,000.00
14 BINDER A5 FANCY JOYKO 5 PCS Rp 16,600.00
15 ISI BINDER NOTE A5 FANCY LOOSE LEAF 5 PAK Rp 7,000.00
16 FLASHDISK 32 GB V GEN 2 PCS Rp 186,000.00
17 PULPEN SNOWMAN 2 KTK Rp 22,000.00
18 TYPE X ROLL JOYKO 20 PCS Rp 8,500.00
19 PENSIL MEKANIK JOYKO 5 PCS Rp 4,500.00
25 CONTAINER SUSUN PLASTIK 6 PCS Rp 105,000.00
27 MARK AND INDEKS JOYKO 5 PCS Rp 8,000.00
28 ISI STAPLES NO.10 KANGOROO 5 SLOP Rp 32,000.00
29 STAPLES KANGOROO 5 PCS Rp 18,700.00
30 PELUBANG KERTAS SEDANG JOYKO 2 PCS Rp 45,000.00
31 SPIDOL PERMANENT SNOWMAN 2 KTK Rp 80,000.00
32 KERTAS HVS WARNA SIDU 4 RIM Rp 75,000.00
33 BUSINIS FILE MICRO STAR 10 LSN Rp 36,000.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;
PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal limabelas bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , kami

lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 PULPEN STANDAR 3 KTK Rp 22,000.00
3 CLIP BOARD MICRO STAR 10 PCS Rp 14,000.00
5 KERTAS FOLIO F4 SIDU 10 RIM Rp 44,000.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhdua bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , k

lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 PULPEN 3 WARNA SNOWMAN 10 ktk Rp 82,500.00
2 MAP BOX FILE GOBI 20 bh Rp 16,500.00
3 MAP ODNER GOBI 17 bh Rp 24,200.00
4 PULPEN BALLINER SNOWMAN 4 ktk Rp 203,500.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhdua bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , k

lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 KERTAS HVS SIDU 5 RIM Rp 44,000.00
3 PULPEN SNOWMAN SNOWMAN 18 KTK Rp 22,000.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal enambelas bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , kam

lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal enambelas bulan mei tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , kam

lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal sembilanbelas bulan juni tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali ,

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 16 juni 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 KERTAS F4 SIDU 15 RIM Rp 44,000.00
2 TRIGONAL CLIP JOYKO 10 SLOVE Rp 15,000.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal sembilanbelas bulan juni tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali ,

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 17 juni 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG
2 EXPANDING FILE GAGANG JENIA 5 SLOVE Rp 50,000.00
3 BUSSINES FILE MICRO STAR 10 LSN Rp 36,000.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duapuluhtujuh bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali ,

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 17 juli 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;
NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal tigapuluhsatu bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , ka

lampiran
DAFTAR BAST BARANG
1 bussines file microstar 3 rim 36,000
2 map odner Gobi 5 pcs 22,000
3 Ballpoint jieawi 5 box 18,500
4 map kancing microstar 4 lsn 36,000
5 kertas quarto siddu 5 rim 45,000
6 tinta hitam cannon 3 btl 65,000
Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal tigapuluhsatu bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , ka

lampiran
DAFTAR BAST BARANG
2 file box tylo 6 pcs 16,500
3 buku campus paperstar 2 pak 30,000
4 pulpen diamond diamond art 3 set 25,000
6

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal duapuluhlima bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , k

lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duabelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp bali , k

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 4 oktober 2017 dengan jumlah dan jenis barang s
lampiran
DAFTAR BAST BARANG
3 KERTAS F4 8 rim Rp 49,500.00

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal sembilanbelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp b

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 14 oktober 2017 dengan jumlah dan jenis b
daftar lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhtujuh bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ / 2017 Tanggal 21 november 2017 dengan jumlah dan jenis b
daftar lampiran
DAFTAR BAST BARANG
5
6
7

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini Rrabu, tanggal duapuluhdua bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
daftar lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini rabu, tanggal duapuluhsembilan bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesma
yang bertandatangan dibawah ini :

daftar lampiran
DAFTAR BAST BARANG

Ttd .................................................
SUTRISNO Ttd : ………………………………………………
Mengetahui;

NIP 19830929 200802 2 001
ISIK BARANG
mpat di BLUD puskesmas kp bali , kami yang
dahara Pengelola Barang

dahara pengeluaran BLUD
melaksanakan pemeriksaan terhadap
jumlah dan jenis barang sebagaimana daftar
Jumlah Total
Rp 280,500.00
Rp 280,500.00
Rp 1,683,000.00
Rp 1,012,000.00
Rp 330,000.00
Rp 137,500.00
Rp 330,000.00
Rp 935,000.00
Rp 633,600.00
Rp 198,000.00
Rp 204,600.00
Rp 440,000.00
Rp 137,500.00
Rp 176,000.00
Rp 13,750.00
Rp 297,000.00
Rp 467,500.00
Rp 59,400.00
Rp 176,000.00
Rp 27,500.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 7,819,350.00
meriksa barang / jasa
LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
LI
ISIK BARANG
mpat di BLUD puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
Rp 137,500.00
Rp 165,000.00
Rp 363,000.00
Rp 440,000.00
Rp 633,600.00
Rp 44,000.00
Rp 206,250.00
Rp 610,000.00
Rp 264,000.00
Rp 26,400.00
Rp 88,000.00
Rp 198,000.00
Rp 127,050.00
Rp 35,750.00
Rp 158,400.00
Rp 814,000.00
Rp 101,200.00
Rp 110,000.00
Rp 92,400.00
Rp 158,400.00
Rp 550,000.00
Rp 550,000.00
Rp 550,000.00
Rp 220,000.00
Rp 247,500.00
Rp 6,890,450.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
LI
ISIK BARANG
puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
Rp 1,320,000.00
Rp 390,000.00
Rp 975,000.00
Rp 150,000.00
Rp 127,500.00
Rp 150,000.00
Rp 80,000.00
Rp 188,000.00
Rp 310,000.00
Rp 190,000.00
Rp 160,000.00
Rp 90,000.00
Rp 250,000.00
Rp 83,000.00
Rp 35,000.00
Rp 372,000.00
Rp 44,000.00
Rp 170,000.00
Rp 22,500.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 630,000.00
Rp 250,000.00
Rp 40,000.00
Rp 160,000.00
Rp 93,500.00
Rp 90,000.00
Rp 160,000.00
Rp 300,000.00
Rp 360,000.00
Rp 7,510,500.00
LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
Rp 66,000.00
Rp 90,000.00
Rp 140,000.00
Rp 150,000.00
Rp 440,000.00
Rp 886,000.00
LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
at di puskesmas kp bali , kami yang


Jumlah Total
Rp 825,000.00
Rp 330,000.00
Rp 411,400.00
Rp 814,000.00
Rp 275,000.00
Rp 330,000.00
Rp 14,600.00
Rp 3,000,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG

Jumlah Total
Rp 220,000.00
Rp 195,000.00
Rp 396,000.00
Rp 811,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
di puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 320,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
di puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 64,000.00
Rp 320,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG

Jumlah Total
Rp 660,000.00
Rp 150,000.00
Rp 810,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG


Jumlah Total
Rp 195,000.00
Rp 250,000.00
Rp 360,000.00
Rp 805,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
pat di puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
414,000
75,000
210,000
32,500
17,500
36,000
165,000
220,000
80,000
95,000
186,000
325,000
185,000
180,000
180,000
180,000
50,000
1,600,000
Rp 4,231,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
t di puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
108,000
110,000
92,500
144,000
225,000
195,000
-
Rp 874,500.00
LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
t di puskesmas kp bali , kami yang

Jumlah Total
32,500
99,000
60,000
75,000
21,000
-
-
Rp 287,500.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG

Jumlah Total
414,000
75,000
420,000
65,000
35,000
180,000
247,500
330,000
200,000
95,000
186,000
520,000
277,500
216,000
216,000
216,000
100,000
1,600,000
Rp 5,393,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG

Jumlah Total
Rp 467,500.00
Rp 280,500.00
Rp 396,000.00
Rp 759,000.00
Rp 1,903,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
empat di puskesmas kp bali , kami yang

engan jumlah dan jenis barang sebagaimana
Jumlah Total
Rp 165,000.00
11,000
Rp 198,000.00
35,000
Rp 440,000.00
242,000
720,000
Rp 1,811,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
ertempat di puskesmas kp bali , kami yang

engan jumlah dan jenis barang sebagaimana
Jumlah Total
Rp 165,000.00
198,000
Rp 440,000.00
176,000
Rp 979,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
rtempat di puskesmas kp bali , kami yang


dengan jumlah dan jenis barang sebagaimana
Jumlah Total
Rp 330,000.00
Rp 280,500.00
Rp 379,500.00
Rp 990,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
ISIK BARANG
s bertempat di puskesmas kp bali , kami

dengan jumlah dan jenis barang sebagaimana
Jumlah Total
Rp 250,000.00
Rp 814,000.00
Rp 150,000.00
Rp 225,000.00
18,000
Rp 1,457,000.00

LAWIYAH
........................................
A NURLIANA
……………………………………………..
ALI
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini Selasa , tanggal duapuluhsatu bulan maret Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk
kp bali , kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..........................
Jabatan : …………………………
------------------------ Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan ------------------------
Nama : drg.NUZULISA ZULKIFLI

Jabatan : KEPALA BLUD PUSK KP BALI
Nama Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor
------------------------ Selaku Pihak KEDUA yang menerima ------------------------
Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhsatu
bulan maret tahun duaributujuhbelas (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menerima,
KEPALA BLUD PUSK KP BALI Yang Menyerahkan
.................................
drg.NUZULISA ZULKIFLI
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini jumat , tanggal tigapuluhsatu bulan maret Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk
kp bali , kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..........................
Jabatan : …………………………

Jabatan : KEPALA BLUD PUSK KP BALI
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal tigapuluhsatu
mestinya

Yang Menerima,
KEPALA BLUD PUSK KP BALI Yang Menyerahkan
.................................
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin , tanggal limabelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk kp bali
, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

Jabatan : PIMPINAN BLUD PUSK KP BALI
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal limabelas bulan
mei tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
PIMPINAN BLUD PUSK KP BALI Yang Menyerahkan
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin , tanggal limabelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk kp bali
, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin , tanggal duapuluhdua bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk kp
bali , kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhdua
bulan mei tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin , tanggal duapuluhdua bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa , tanggal enambelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD pusk kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal enambelas
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal sembilanbelas bulan juni tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal sembilanbelas
bulan juni tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duapuluhtujuh bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhtujuh
bulan juli tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya
Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal tigapuluhsatu bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK


mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal duapuluhlima bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhlima
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duabelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duabelas bulan
oktober tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal sembilanbelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di
puskesmas kp bali , kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

bulan oktober tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhtujuh bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

bulan november tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini rabu, tanggal duapuluhdua bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini rabu, tanggal duapuluhsembilan bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di
Nama : SUTRISNO
Jabatan : PEMILIK

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal
duapuluhsembilan bulan november tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

Yang Menerima,
SUTRISNO
NIP.19830929 2008022 001
ERIMA
uhbelas, bertempat di BLUD pusk
------------------------
------------------------
DUA menyatakan telah menerima

Fisik Barang tanggal duapuluhsatu
erah Terima ini.

uk dipergunakan sebagaimana
Yang Menyerahkan
.................................
ERIMA
uhbelas, bertempat di BLUD pusk
------------------------
------------------------

Fisik Barang tanggal tigapuluhsatu
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
.................................
ERIMA
s, bertempat di BLUD pusk kp bali
------------------------
------------------------

sik Barang tanggal limabelas bulan
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
s, bertempat di BLUD pusk kp bali
------------------------
------------------------

sik Barang tanggal limabelas bulan
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
belas, bertempat di BLUD pusk kp
------------------------
------------------------

Fisik Barang tanggal duapuluhdua
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
belas, bertempat di BLUD pusk kp

------------------------
------------------------

erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
elas, bertempat di BLUD pusk kp
------------------------
------------------------

n Fisik Barang tanggal enambelas
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
belas bertempat di puskesmas kp
------------------------
------------------------

isik Barang tanggal sembilanbelas
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
------------------------
------------------------

erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
------------------------
------------------------

sik Barang tanggal duapuluhtujuh
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
las bertempat di puskesmas kp
------------------------
------------------------
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
las bertempat di puskesmas kp
------------------------
------------------------

erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
elas bertempat di puskesmas kp
------------------------
------------------------

Fisik Barang tanggal duapuluhlima
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
elas bertempat di puskesmas kp
------------------------
------------------------

sik Barang tanggal duabelas bulan
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
ujuhbelas bertempat di
------------------------
------------------------

erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
utujuhbelas bertempat di
------------------------
------------------------

sik Barang tanggal duapuluhtujuh
erah Terima ini.

ontianak, 27 november 2017
Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
ujuhbelas bertempat di
------------------------
------------------------

erah Terima ini.
Yang Menyerahkan
SUTRISNO
ERIMA
ributujuhbelas bertempat di
------------------------
------------------------

meriksaan Fisik Barang tanggal
erah Terima ini.

Yang Menyerahkan
SUTRISNO
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini Selasa, tanggal duapuluhsatu bulan maret Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD
puskesmas kampung bali , kami yang bertanadatangan dibawah ini :

Jabatan : KEPALA BLUDPUSK KP BALI
Nama Kegiatan : Belanja alat tulis kantor
Nama : Siti Lawiyah

Jabatan : Bendahara Pengelola Barang
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhsatu
mestinya

Yang Menerima, Yang Menyerahkan
Bendahara Pengelola Barang KEPALA BLUD PUSK KP BALI
SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini jumat, tanggal tigapuluhsatu bulan maret Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di BLUD
puskesmas kampung bali , kami yang bertanadatangan dibawah ini :

Jabatan : KEPALA BLUDPUSK KP BALI
Nama : Siti Lawiyah

mestinya

Bendahara Pengelola Barang KEPALA BLUD PUSK KP BALI
SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal limabelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di puskesmas
kampung bali , kami yang bertanadatangan dibawah ini :

Jabatan : PIMPINAN BLUDPUSK KP BALI
Nama : Siti Lawiyah

mestinya

Bendahara Pengelola Barang PIMPINAN BLUD PUSK KP BALI
SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal limabelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di puskesmas

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhdua bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di puskesmas

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhdua bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di puskesmas

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal enambelas bulan mei Tahun Duaributujuhbelas, bertempat di puskesmas

Nama : Siti Lawiyah

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal enambelas
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017


Nama : Siti Lawiyah
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duapuluhtujuh bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017

Nama : Siti Lawiyah

mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini selasa, tanggal duapuluhlima bulan juli tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp

Nama : Siti Lawiyah

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duapuluhlima
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001
Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal duabelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di puskesmas kp

Nama : Siti Lawiyah

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal duabelas bulan
oktober tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini kamis, tanggal sembilanbelas bulan oktober tahun duaributujuhbelas bertempat di

Nama : Siti Lawiyah

bulan oktober tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini senin, tanggal duapuluhtujuh bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di

Nama : Siti Lawiyah

mestinya
SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini rabu, tanggal duapuluhdua bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di

Nama : Siti Lawiyah


mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Nomor : 900 / / 2017
Pada hari ini rabu, tanggal duapuluhsembilan bulan november tahun duaributujuhbelas bertempat di

Nama : Siti Lawiyah

barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal
duapuluhsembilan bulan november tahun duaributujuhbelas (terlampir)
mestinya

SITI LAWIYAH
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19830929 200802 2 001

Atk 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Atk 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : KEPALA BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Banyaknya Uang : " TIGA JUTA RUPIAH "

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS SEBELAS RUPIAH "

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS SEPULUH RIBU RUPIAH "

NIP. 19830929 200802 2001

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Banyaknya Uang : " DELAPAN RATUS LIMA RUPIAH "

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Nama Sub Kegiatan :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

BENDAHARA PENGGELUARAN BLUD

SMAS KAMPUNG BALI

APAN RATUS SEMBILAN BELAS RIBU TIGA RATUS LIMA

tor Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS

Pontianak, 21 maret 2017

drg. Nuzulisa Zulkifli

SMAS KAMPUNG BALI

PAN RATUS SEMBILAN PULUH RIBU EMPAT RATUS

tor Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS

Pontianak, 31 maret 2017

Pelayanan Kesehatan Dasar Bagi Peserta

KESMAS KAMPUNG BALI

A RATUS SEPULUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH "

Pontianak, 15 mei 2017