“PATIENT SAFETY”

DI Sarana Kesehatan

Dr. dr. Sultan Buraena, MS, SpOk

MASALAH

Sekitar tahun 2000 laporan Institute of Medicine (IOM) berjudul “To Err is
Human” bahwa setiap tahunnya 98.000 pasien meninggal dunia di rumah sakit
Amerika karena medical error. IOM juga melaporkan, lebih dari 90% dari kematian
tersebut disebabkan karena kesalahan sistem dan prosedur.

Kesalahan Medis (Medical Error)

 Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan/ pelayanan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

 Dapat berupa akibat melakukan suatu tindakan (Commission) atau tidak melakukan
tindakan (Ommission)

Kejadian yg Tidak Diharapkan (KTD)

 Suatu kejadian yang mengaikbatkan cedera yg tdk diharapkan pd pasien karena suatu
tindakan (Commission) atau karena tdk bertindak (Ommission), dan bukan karena
Underlying disiase atau kondisi pasien.

Kejadian nyaris bcedera (KNC)/ Near miss

 Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu
tindakan yg seharusnya diambil, yg dpt mencederai pasien tp tidak cedera karena :

 Keberuntungan (Obat kontra indikasi  tdk terjadi reaksi)

 Pencegahan (akan diberi obat overdosis  dicegah)

 Peringanan (diketahui obat over lethal  diberi antidote)

 Pasien
Near Miss (NM)
tidak cidera
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malpra (mitigation)
Medical Error kt ek
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg cidera
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Dengan banyaknya kejadian adverse event yang seringkali dikaitkan dengan makin
maraknya tuntutan masyarakat pada akhir-akhir ini, maka perlu segera dibuat langkah strategis
mengantisipasinya

 Di Amerika ada Agency for Healthcare Research and Quality yang dibentuk tahun 2001

 Australia ada Australia Council for Safety and Quality in Healthcare yang dibentuk tahun
2000

 Inggris ada National Patient Safety Agency yang dibentuk tahun 2001

 Canada ada National Steering Committee on Patient Safety dan di Canadian Patient
Safety Institue yang dibentuk tahun 2003

 Malaysia ada Patient Safety Council yang dibentuk tahun 2004

 Tanggal 1 Juni 2005 dibentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

  Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (GNKP) dicanangkan pada seminar nasional
PERSI tanggal 21 Agustus 2005 di JCC Senayan Jakarta oleh Menteri Kesehatan RI,
PERSI dan KKPRS .

 Namun demikian, tidaklah mudah melaksanakan peraturan tersebut tanpa pemberdayaan

efektivitas sumber daya baik yang bersifat fasilitas, sistem dan prosedur maupun
pelaksana yang profesional.

Konsep Dasar Patient Safety:

“Patient Safety” adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan
Rumah Sakit, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM thn 2000.

WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 : “Safety is a fundamental principle
of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for
Patient Safety, Forward Programme WHO, 2004)

 Pada tahap awal program keselamatan pasien pencatatan dan pelaporan kejadian
kesalahan pelayanan di RS kemudian ditindaklanjuti

 dengan upaya-upaya pencegahan dan penanggulangannya  sehingga kesalahan

pelayanan tidak terjadi lagi.

 Keselamatan pasien di RS adalah sistem pelayanan dalam suatu RS yang memberikan

asuhan pasien menjadi lebih aman.

 identifikasi dan pengelolaan risiko terhadap pasien, analisa insiden, belajar dan
menindaklanjuti insiden serta menerapkan solusi dan peningkatan mutu pelayanan,
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit terdiri dari:

1. Pelaporan insiden, laporan bersifat anonim & rahasia.

2. Analisis, belajar analisis masalah

3. Pengembangan dan penerapan solusi serta monitoring/evaluasi.

4. Penetapan panduan, pedoman, SOP, standar, indikator keselamatan pasien berdasarkan

pengetahuan dan riset

5. Keterlibatan, pemberdayaan pasien dan keluarganya

7 (TUJUH) LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

  Keselamatan pasien  membat asuhan pasien lebih aman  asesmen risiko, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

 Sistem ini  mencegah cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang tidak seharusnya.

kesadaran akan nilai

keselamatan pasien

komitmen, fokus yang kuat dan jelas

tentang keselamatan pasien di RS
KESELAMATAN
sistem dan proses pengelolaan risiko,
identifikasi dan asesmen hal PASIEN
yang potensial bermasalah di RS
RUMAH
Sistem Pelaporan
SAKIT :

komunikasi yg Terbuka 7 langkah

dgn pasien Keslamatan
pasien

analisis akar masalah.

Implementasi Sistem Kp

Skema 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Standar keselamatan pasien rumah sakit terdiri dari :

1. Hak Pasien. Pasien dan keluarganya mempunyai hak mendapat informasi tentang hasil
pelayanan termasuk hasil yang tidak diharapkan.
 2. Mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien.

3. Rumah Sakit menjamin terselenggaranya pelayanan yang berkesinambungan &

terkoordinasi.

4. Rumah Sakit meningkatkan kinerja & meningkatkan keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf untuk keselamatan pasien.

7. Meningkatkan komunikasi untuk keselamatan pasien.

Hak pasien

Mendidik Pasien dan keluarga

KESELAMATAN
Keselamatan Pasien dan
kesinambungan pelayanan PASIEN

RUMAH
Metode peningkatan
keselamatan kinerja SAKIT :

Sandar
Peran kepemimpinan Keslamatan
pasien

Pengembangan Staf

Komunikasi Staf

Skema standar keselamatan pasien

PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN MELALUI AKREDITSI RUMAH SAKIT

Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada
rumah sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan. Sedangkan tujuan utamanya adalah
meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit.

Definisi dari Federasi Akreditasi Internasional (ISQua): ”Akreditasi adalah suatu

pengakuan publik melalui suatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas prestasi rumah sakit
dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen pakar setara
eksternal yang independen.”

Akreditasi pada dasarnya adalah proses menilai rumah sakit sejauh mana telah
menerapkan standar. Di Indonesia Akreditasi rumah sakit dilakukan oleh KARS (Komite
Akreditasi Rumah Sakit) Departemen Kesehatan.

Persiapan Akreditasi di rumah sakit dimulai dengan membentuk Pokja (Kelompok Kerja)
untuk masing-masing bidang pelayanan, misalnya: Pokja Yan Gawat Darurat, Pokja Yan Medis,
Pokja Keperawatan, dan seterusnya. Pokja-pokja ini akan mempersiapkan berbagai standar untuk
diterapkan unit/bagiannya, mendorong penerapannya dan kemudian melakukan penilaian, yang
disebut sebagai self assessment.

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Mengapa Perlu Sistem Keselamatan Pasien di Rumah Sakit?

 Banyaknya jenis obat, jenis tes, jenis prosedur serta jumlah pasien dan jumlah staf
rumah sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

“ SAFETY is a fundamental principle of patient care and a critical component of QUALITY

MANAGEMENT” (World Alliance fo Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

“ … safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our
Healthcare systems … ” (Sir Liam Donaldson, Chair, World Alliance fo Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2006 – 2007)
Istilah Dalam Kesehatan Pasien

 Kesalahan Medis (Medical Errors)

 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event)

 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

 Keselamatan Pasien (Patient safety)

Kesalahan Medis (Medical Errors)

“Kesalahan yang terjadi dalam suatu proses asuhan/pelayanan medis yang

mengakibatkan cedera pada pasien. Dapat berupa akibat melakukan sesuatu tindakan
(commission) atau tidak melakukan tindakan (ommission)”

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event)

“ Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission), dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien “.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

“ Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
mencederai pasien tapi Tidak cedera, karena:

 Keberuntungan (mis, pasien terima suatu obat kontra-indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat),

 Pencegahan (mis, akan diberikan obat dengan overdosis lethal, tapi petugas lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),

 Peringanan (mis, suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidote-nya) “
Keselamatan Pasien (Patient safety)

“Sistem dimana RS memberikan asuhan kepada pasien lebih aman, mencegah cedera
akibat kesalahan karena melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakuakan”.

Tujuan Program Keselamatan Pasien di Sarana kesehatan :

Tujuan Umum:

Meningkatnya Keselamatan Pasien dI Rumah Sakit.

Tujuan Khusus;

 Meningkatnya pengetahuna dan keterampilan segenap komunitas

 Terciptanya budaya keselamatan pasien bagi segenap komunitas

 Terimplementasinya Goals keselamatan pasien

 Terlaksananya sistem pelayanan