Data Administrasi
Tanggal :
Diisi oleh Nama :
NPM/NIP :
..
IDENTITAS PASIEN:
LEMBAR PERNYATAAN
Saya bersedia menjalani seluruh pemeriksaan, termasuk pemeriksaan alat kelamin
dan colok dubur
(..)
RIWAYAT KESEHATAN
C. TUBERKOLOSA (Ya)(Tidak)
a. Apakah saudara pernah atau diduga
Menderita penyakit tuberkulosa ?
b. Apakah saudara pernah diperiksa dengan
sinar X ( Rontgen ) ?
Bagaimana hasilnya ?
H. PENYAKIT MENULAR
Apakah saudara pernah menderita: (Ya)(Tidak)
a. Tipus ? Jika Ya Kapan :.
b.Malaria Jika Ya Kapan :.
c. Disentri Jika Ya Kapan :.
d.Demam berdarah Jika Ya Kapan :.
e. Hepatitis Jika Ya Kapan :.
f. Lain-lain penyakit menular Jika Ya Kapan :.
Jika Ya Sebutkan :
I. PENYAKIT SYARAF
Apakah saudara Pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Radang otak?
b. Sumsum tulang belakang?
c. Lumpuh atau anggota badan lemah?
d. Ayan ( epilepsi )?
e. Kejang-kejang? kapan?.... Berapa lama?.....
f. Nyeri di punggung yang hebat ?
g. Pelupa ?
h. Geger otak ?
J. PENYAKIT KULIT
Apakah saudara pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Kulit ?
b.Bisul-bisul ?
c. Allergi ?
L. PENYAKIT TELINGA
Apakah saudara pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Telinga bernanah ?
b. Tuli atau kurang pendengaran
Jika ya, telinga yang mana ?.........................................
c. Luka di telinga atau dibedah ?
d. Trauma ( pukulan ) ditelinga ?
1. Dalam lingkungan apa Saudara tinggal semasa kecil ( desa, kampung, kota ) ? ..
Pegawai Pemerintahan, dagang, tani perusahaan ? ......
2. Bagaimana perekonomian di rumah ( jelek, baik, sedang ) ?
3. Sekolah apakah yang telah Saudara kunjungi ?
4. Dalam sekolah Saudara termasuk murid yang pandai, bodoh, atau sedang ? ..
5. Berapa kalikah Saudara tidak naik kelas ? ....
6. Apakah pendidikan Saudara terakhir ? ..
7. Apakah yang Saudara kerjakan disamping sekolah/hobby Saudara ( olahraga, musik,
perkumpulan/organisasi ) ?
8. Apakah Saudara merokok ? Berapa batang sehari ? ..
9. Sudah pernahkah bekerja ? Dimana, untuk berapa lama ? .....................................
10. Seringkah berganti pekerjaan ? Apakah sebabnya ? ......
11. Pernah Saudara menganggur ? Untuk berapa lama dan karena apa ? ...........................
12. Pernahkah Saudara muntah-muntah, atau merasa mau muntah-muntah bila ada di
laut, di dalam pesawat terbang, atau di dalam mobil ? .......................................
13. Seringkah Saudara menderita berdebar-debar jantung ? Di waktu apa ? .......................
14. Apakah Saudara sering bingung, pikiran kabur atau gugup ? ........................................
15. Sering marah atau sabar ? Pernahkah Saudara berkelahi ? Karena apa ? ......................
16. Bagaimana sikap Saudara terhadap orang perempuan ? ( malu, senang, bergaul
dengan mereka, atau tidak mengabaikan) ? ...............................................
17. Saudara selalu gembira atau gampang berkecil hati ? Banyak bicara atau seorang
pendiam ? Senang atau tidak ? ..............................
18. Seringkah Saudara mengambil inisiatif sendiri atau menunggu orang lain ? ................
19. Dapatkah Saudara tidur nyenyak, ataukah harus menunggu obat tidur ? ......................
20. Pada umur berapakah Saudara mulai tidak kencing lagi di waktu tidur ? .............
21. Apakah Saudara pernah berjalan sambil tidur ? .....................
22. Apakah Saudara minum obat-obatan/vitamin secara teratur ? ...
23. Apakah Saudara sering minum-minuman keras ? ......
24. Pernahkah Saudara di rawat di rumah sakit ? .
25. Pernahkah Saudara konsultasi/berobat pada seorang dokter spesialis ?
26. Lain-lain ?
HASIL PEMERIKSAAN
1. WAWANCARA
Anamnese :
2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Nadi : / menit c. Tekanan Darah (duduk) : mm Hg
o
b. Pernafasan : / menit d. Suhu Badan : C
2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg c. IMT = kg/m2
b. Lingkar perut : cm d. Bentuk badan : Astenikus Atletikus Piknikus
7. Hidung
14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............
c Genitalia Eksternal Normal Tidak Normal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
15c.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- Kekuatan otot / / / / / / / /
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada tidak ada ada
Range Of Motion Hip Range Of Motion Knee Range Of Motion Ankle
- Internal Rotation :.. (30o) - Extention :.. (0o) - Dorsoflexion :.. (20o)
- External Rotation : .. (60o) - Flexion : .. (130o) - Plantarflexion : .. (50o)
- Flexion : .. (120o) - Invertion :.. (30o)
- Hyperextension : .. (15o) Pemeriksaan khusus : - Eversion : .. (10o)
- Abduction : .. (45o) - Duck Walk Test:
- Adduction : .. (30o) - Bounce Test:
- Patella Apprehension Test: Pemeriksaan khusus :
Pemeriksaan khusus : - Patella Grind Test - Anterior Drawer Test:
- Trendelenburg Test: - Talar Tilt Test:
- Hop Test: - Squeeze Test:
- Leg Length Test: - Thompson Test
- Log Roll Test:
- Faber Test:
- Oberss Test:
7. LABORATORIUM
Laboratory findings
a. Urine lengkap ( Urine )
- Albumin ( Protein ) :
- Reduksi ( .) ;
- Billirubin ( Billirubine ) :
- Sedimen ( Sediment ) :
- Planotest :
b. Darah lengkap ( blood sells )
- LED ( dsr ) :
- Hb ( Haemoglobine ) :
- Lekosite ( Leucocyte ) :
- Hitung jenis ( Differential count ) :
- Trombosite :
c. Kimia darah ( blood chemistry )
- Gula darah ( Blood Glucose ) :
- N :
- PP :
- VDRL :
- SGOT :
- SGPT :
- Creatinine
- Ureum :
- Cholesterol :
- Trigeliseride :
- Uric acid :
- HbsAg :
9. PEMERIKSAAN SPIROMETRI
Respiratory Function Test ( Hanya untuk penyelam dan Rescue Team)
Hasil:
15. DIAGNOSA
16. KESIMPULAN
Conclusion
( A ). SEHAT, tidak ada batasan pekerjaan ( fit for unrestricted sea service ).
( A,T ) SEHAT, tidak ada batasan tetapi memerlukan pengawasan medik ( fit for unrestricted
service, subject to medical surveillance ).
( E ). SEHAT, hanya untuk bidang pekerjaan tertentu ( fit for restricted service only ).
( B ). TIDAK SEHAT, permanen ( non fit permanently )
( C ). TIDAK SEHAT untuk waktu tidak terbatas, diperiksa kembali..bulan ( not
fit indefinitely review inmonth ).
( D ). TIDAK SEHAT SEMENTARA, diperiksa kembali..minggu ( not fit
temporarilly : review inweeks ).
17. SARAN
Remarks
Persetujuan Supervisor
Pembimbing :
Tanda Tangan :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
A. PENDAPAT TENTANG TEMPAT STASE DI KKP KELAS I MAKASSAR
1. Relevansi Materi Kuliah dan tempat Stase:
1. Ada 2. Tidak ada
2. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang paling relevan dengan pendidikan:
...............................................................................................................................................
3. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang paling tidak relevan :
..............................................................................................................................................
4. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang dapat dihilangkan
:.............................................................................................................................................
5. Bagian yang perlu ditambah
:.............................................................................................................................................