LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN …….……………… TAHUN 2015

Nama Faskes :…………………………. Puskesmas …………………….

Alamat : ………………………………………..

NO. TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK

Total peserta yang berkunjung : …………….. orang

Total peserta yang dirujuk : …………….. orang ……………., ………………………………..
Kepala Puskesmas Prambon Tergayang
KETERANGAN* - PBI
- PNS
- TNI/POLRI
- JAMSOSTEK Dr.ALVI CHOMARIYATI
- MANDIRI NIP. 19830911 201201 2 001
 JENIS
TANDA TANGAN PASIEN
KEPESERTAAN

…………., ………………………………..
epala Puskesmas Prambon Tergayang

r.ALVI CHOMARIYATI
IP. 19830911 201201 2 001
 BUKTI PELAYANAN KB

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN RUJUKAN
TRANSPORT RUJUKAN PESERTA BPJS
DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

1 Nama :
2 Umur :
3 Status :
4 No Kartu :
5 Alamat :
6 Diagnosa :
7 Tujuan :
8 Tanggal Rujukan :
9 Jarak :

1. Peserta/Anggota Keluarga :………………………………….

2. Petugas Yang merujuk :…………………………………..

Prambon T,………………………………..

Mengetahui
Tempat Rujukan Kepala Puskesmas Prambon T

dr. SITI NUR AZIZAH

NIP 197810172012012001
 LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
PUSKESMAS PRAMBON TERGAYANG

Nama: Alamat:
Umur: DX:
TTV
No TGL HIS DJJ TINDAKAN KET
TENSI NADI SUHU RESPIRASI
 BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
Nama FKTP : PUSKESMAS PRAMBON TERGAYANG
Nama Dokter :
Pemberi Pelayanan :
Alamat :
Telepon :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Telepon :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga * dari pasien

Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :

Telepon :

Dengan ini menyatakan bersedia/Keberatan * untuk:

1 Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan
pada satu Fasilitas Keshatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)
kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan
2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan)
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi mesdis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tuban,………………….
Bidan Pelaksana Yang Membuat pernyataan

( ) ( )
engan ketentuan
n pada 1 (satu)
a kehamilan, dan

faskes rujukan
Nama FKTP : PUSKESMAS PRAMBON TERGAYANG
Nama Dokter :
Pemberi Pelayanan :
Alamat :
Telepon :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Telepon :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga * dari pasien

Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :

Telepon :

Dengan ini menyatakan bersedia/Keberatan * untuk:

1 Melakukan pemeriksaan selama nifas (pemeriksaan PNC) sesuai dengan ketentuan
pada satu Fasilitas Keshatan Tingkat Pertama yaitu dua kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), satu kali kunjungan neonatus ketiga (KN3) serta 1 kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3)
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan nifas (pemeriksaan PNC) di faskes rujukan
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi mesdis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tuban,………………….
Bidan Pelaksana Yang Membuat pernyataan

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jln Raya Prambontergayang No 637 No Telp. 081 081 358590500
Email: pkmprambontergayang@gmail.com
TUBAN
NAMA FASKES: BULAN:
JENIS KONTAK PESERTA TERDAFTAR PESERTA TIDAK TERDAFTAR
U
M TIDAK DIRUJU TIDAK STATUS TANDA
NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU
TLP SMS HOME MEDIA SAKIT SAKIT
U DIRUJUK/ KEPESERTAAN TANGAN
K/ DIAGNOSA SAKIT SAKIT DIAGNOSA
VISIT LAIN
R (KONSUL) TIDAK (KONSUL) TIDAK

TOTAL

Petunjuk pengisian Mengetahui Kepala Puskesmas Prambon T

1 Pada seluruh kolim (kecuali kolom diagnosa, nama peserta dan kolom kartu)harap diisi dengan tanda centang (v)
2 Untuk diagnosa yang termasuk kedalam 144 diagnosa tidak diperkenankan untuk dirujuk

dr.MOH MASYHUDI
NIP. 19691003 200212 1 007
 BUKTI PELAYANAN NIFAS

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
 BUKTI PELAYANAN ANC

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
 PERSYARATAN KLEM

SYARAT ANC SYARAT KB

1 Bukti pelayanan ANC 1 Bukti pelayanan KB
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri) 2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Inform consent ANC 3 K1 KB
4 Buku KIA lembar ANC 4 K4 KB

SYARAT PERSALINAN
1 Bukti pelayanan Persalinan
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Partograf
4 Buku KIA surat keterangan lahir
5 Buku KIA tindakan medis

SYARAT PNC
1 Bukti pelayanan PNC
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Inform consent PNC
4 Buku KIA lembar nifas
5 Buku KIA lembar neonatus
6 MTBM

SYARAT PRA RUJUKAN

1 Bukti pelayanan Pra Rujukan
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Partograf
4 Rekam medik/ ASKEB
5 Rujukan yang ditanda tangani faskes tk I dan II

SYARAT AMBULAN
1 Bukti pelayanan ambulan
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Partograf
4 Rekam medik/ ASKEB/ASKEP
5 Rujukan yang ditanda tangani faskes tk I dan II
6 Surat Transportasi Rujukan Tanda tangan px/kelg, faskes I
dan Faskes II

SYARAT IVA/PAP SMEAR

1 Bukti pelayanan iva/Pap smear
2 Kartu BPJS (PBI,Askes, Mandiri,Jamsostek, TNI/Polri)
3 Absensi peserta
4 Rekap Lembar Hasil pemeriksaan
5 Hasil pemeriksaaan
TNI/Polri)
 BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Identitas : Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI Polri/ BPJS Kesehatan)
No Kartu :

Tuban,………………………..

Pemberi Layanan

( ) ( )
 ASUHAN KEBIDANAN
IDENTITAS
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

NO TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PELAKSANAAN KET