K

REKAM MEDIK
JJ

NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
NOMER BPJS :
TGL MASUK :....................S/d..................
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT PERNYATAANRAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Lambunu I, Kecamatan
Bolano Kabupaten Parigi Moutong, dengan ini menerangkan bahwa:
NAMA :

NO. KARTU :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

NO. TELEPON :

Bahwa yang namanya disebutkan diatas dirawat di UPTD Puskesms Lambunu I mulai
tanggal.............................................. s/d ...............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Wanamukti, 202
Dokter UPTD. Puskesmas Lambunu I

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :

NO. KARTU :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

NO. TLP/HP :

TGL PELAYANAN :

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan rawat inap di UPTD Puskesmas Lambunu I.

Demikian bukti pelayanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TTD PASIEN / ANGGOTA KELUARGA

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

RESUME MEDIS

No. Rekam Medis

Nama Pasien : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Agama :

Tgl Masuk : Alamat :

Poli : TLP :

Umur : Pendidikan :

Yang memeriksa :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Lain :

Jenis Tindakan :

Riwayat penyakit :

Pemeriksaan Fisik : BB : TB : Suhu :

(Waktu Masuk) TD : Respirasi : Heart Rate :

Labaratorium :

Pemeriksaan lain :

Therapy :

Yang Memeriksa

(..............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Nama : No. Reg Med :

Umur : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Tanggal Keluar :

Profesi / Paraf (Nama

TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Jelas)
Bagian

TGL/JAM Profesi / HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Paraf (Nama
Bagian Jelas)

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

CATATAN PERKEMBANGAN (DOKTER)

Nama : No. Reg Med :

Umur : Tahun Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Tanggal Keluar :

Profesi / Paraf
TGL/JAM HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT
Bagian (Nama Jelas)
 ASUHAN KEBIDANAN (ASKEB)

Nama : ................................................... Halaman Ke : ........................................

TGL/JAM IMPLEMENTASI Paraf

 ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)

Nama : ................................................... Halaman Ke : ........................................

TGL/JAM IMPLEMENTASI Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

BUKTI PELAYANAN RUJUKAN KERUMAH SAKIT

NAMA PASIEN :

UMUR :

HUBUNGAN KELUARGA :

ALAMAT :

NO REGISTER :

DIAGNOSA PENYAKIT :

RUMAH SAKIT YANG DI TUJU :

BIAYA TRANSPORTASI :

NAMA DOKTER PENDAMPING / PARAMEDIS :

NAMA KELUARGA PENDAMPING :

NAMA SOPIR :

NO POLISI :

Wanamukti,
KELUARGA PASIEN SOPIR KepalanUPTD Puskesmas Lambunu I

(………………….....)(……………………..)WAWAN AKIBU, S.Kep, Ns

NIP 19850209 200604 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

YANG BETANDA TANGAN DIBAWAH INI,

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :

Setelahmendapatpenjelasan yang sejelasjelasnyadanmengertisepenunhnyamengenaiTINDAKAN

RUJUKAN, denganini kami menyatakanBERSEDIA / TIDAK BERSEDIA
untukdilakukanrujukanke...………………………………………………………., terhadap :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO REKAM MEDIS :

Hal tersebutdimaksudkanuntukmemberikanpemeriksaandanpenanganan yang

sesuaidansebaikbaiknyauntukkepentinganpasien

Demikiansuratpersetujuaninidibuattanpaadaunsurpaksaanolehsiapapununtukdapatdipergunakans
ebagaimanamestinya
Wanamukti,
PetugasMedis ……………………………………
Pukul : WITA
Yang MembuatPernyataan

…………………………….
……………………………….

SAKSI 1 SAKSI 2

…………………………. …………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

YANG BETANDA TANGAN DIBAWAH INI,

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

NO KTP/SIM :

ALAMAT :

DenganinimenyatakansesungguhnyabahwasayatelahSETUJU/TIDAK
SETUJUuntukdilakukantindakanmedisyaitu ……………………………………………..
terhadapdirisaya, yang bernama :

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

NO REKAM MEDIK :

Sayajugamenyatakanbahwasesungguhnyasaya :

a. Telahdiberikanpenjelasandanperingatanakanbahaya, resiko,
sertakemungkinankemungkinan yang timbulapabiladilakukantindakanmedistersebut.
b. Telahsayapahamisepenuhnyainformasi yang
diberikanolehdokterataupetugaskesehatanmengenaisegalahal yang
berhubungandenganpenyakittersebut, sertatindakanmedis yang
akandilakukandankemungkinanpascatindakan yang terjadisesuaipenjelasan yang diberikan.
Wanamukti,
Dokter yang menangani, ……………………………………
Yang MembuatPernyataan

…………………………….
……………………………….
SAKSI 1 SAKSI 2
 …………………………. …………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

YANG BETANDA TANGAN DIBAWAH INI,

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :

DenganinimenyatakanPULANG PAKSA, Terhadap :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO REKAM MEDIC :

Untukmembawapasienpulangkerumah (denganataspermintaankeluarga )
danapabilasetelahiniataudikemudianharipenderitalebihberatpenyakitnyaataumeninggal,
makasaya yang
membuatpernyataaniniakanbertanggungjawabsepenuhnyadantidakakanmenuntutkepadapihakme
dis/paramedis UPTD PuskesmasLambunu I yang telahmenanganisebelumnya.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarbenarnyasertadapatdipertanggungjawabkan.
Wanamukti,
PetugasMedis ……………………………………
Yang MembuatPernyataan

…………………………….
……………………………….
SAKSI 1 SAKSI 2
 …………………………. …………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

Wanamukti, ………………….2022
NOMOR :
LAMPIRAN :
PERIHAL : SURAT RUJUKAN PENDERITA UMUM

KepadaYth.
Dokter Jaga ………………………………………
Di
Tempat

Bersama ini kami memohon penanganan lebih lanjut dari “OS”ini :

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
DIAGNOSA SEMENTARA :
THERAPY SEMENTARA :

Demikian surat rujukan ini dibuat atas bantuannya kami ucapkan banyak terimakasih.
Dokter UPTD PuskesmasLambunu I

……………………………….

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth. ………………………………………
Mohon control lebih lanjut pada penderita
NAMA :
DIAGNOSA :
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Therapy -
-
-
2. Kontrol kemba like RS Tanggal :
3. Keterangan lain yang telah diberikan selama di rawat :
a. Pengobatan / tindakan : -
-
b. Hasil lab / penunjang diagnostic :
-
-
Tanggal, ……………………………..
 Dokter Rumah Sakit

……………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

RESUME KEPERAWATAN
Puskesmas :………………………… NamaPasien : …………………………

Unit Pelayanan :………………………… TanggalLahir : …………………………

RuangKeperawatan :………………………… Pekerjaan : …………………………

Ketua Tim (Perawat) : ………………………… Tgl. Masuk : …………………………

DokterPelayanan / DPJP : ………………………. Tgl. Keluar : …………………………

DiagnosaMedis : ………………………… Agama : …………………………

No. RekamMedis : ………………………… Alamat : …………………………

A. MASALAH PERAWATAN PADA SAAT PASIEN DIRAWAT

1. …………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….

B. TINDAKAN PERAWATAN SELAMA DIRAWAT

1. …………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………… …
3. …………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………….

C. EVALUASI
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….

D. CATATAN PENGOBATAN / TERAPI MEDIS / PENUNJANG YANG DIBERIKAN

1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….

Wanamukti, ……………………………..
Ketua Tim
 ……………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT RUJUKAN PENDERITA KELUARGA MISKIN

NOMOR :
PUSKESMAS : UPTD. PuskesmasLambunu 1
KABUPATEN : ParigiMoutong

KepadaYth.
DokterJaga ………………………………………
Di
Tempat
DenganHormat
Mohonpemeriksaandanpenatalaksanaanlebihlanjutataspenderita
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
DIAGNOSA SEMENTARA :

THERAPY SEMENTARA :

Demikiansuratrujukaninidibuatatasbantuannya kami ucapkanbanyakterimakasih.

Wanamukti, ………………………….
Yang Menerima Kepala UPTD PuskesmasLambunu 1

……………………………………. WawanAkibu, S.Kep, Ns

Nip. 19850209 200604 1 004

SURAT RUJUKAN BALIK
TS Yth. ………………………………………
Mohon control lebihlanjutpadapenderita
NAMA :
DIAGNOSA :
-
Tanggal, ……………………………..
DokterPengirim
……………………………….