Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
Jalan Raya Gresik No.109 Telepon0356-323026, Tuban 62391
Email :puskesmas palang@ gmail.com

DAFTAR TILIK CONTACT TRACING/PELACAKAN PENDERITA MANGKIR

Nama pasien :
Umur : Tahun.L/P
Alamat / no Hp :
Tanggal mulai berobat :
No. RM :
Nama PMO :
Alamat /no HP.PMO :

Tangga kunjungan :

DAFTAR TILIK KONTAK TRACING PASIEN TB PARU


NO PERTANYAAN KETERANGAN

1 Berapa jarak rumah dengan Puskesmas

2 Apakah ada BALITA/Anak-anak?


3 Pekerjaan/tempat bekerja
4 Jumlah teman kerja yang sering berinteraksi
5 Sanitasi rumah ( ventiasi /pencahayaan )

6 Keluhan yang ada

7 Daftar nama kontak serumah : Hasil pemeriksaan,dan tindak lanjut


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Palang, tgl ........................


, Pelaksana Program TBC DOTs

KUSNAENI,S.Kep,Ns
NIP.196804051989031008

Anda mungkin juga menyukai