Formulir Kredensial

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : P.sukaraja@yahoo.com, FB : Puskeksmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja
APLIKASI KREDENSIALING PEGAWAI

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
JANUARI 2020
A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ........................ .......................
NIP/NIK : ...............................................
Tanggal l ahir : .........../........../……….(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di Puskesmas : .........../........../……… (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :...............................................
Telepon : ......................................... HP :
Email : ................................................
B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor STR : ..................................
Nomor Ijazah terakhir : .......................................
Nama Institusi Pendidikan terakhir : ..................................
Tanggal Lulus : ....................................
Kuali$ikasi Pendidikan : Dokter/Ners/Diploma/Bidan/Gizi/Lab/Kesling
Masa Kerja dipuskesmas : ....................................
Nomor sertifikat kompetensi : ....................................
Masa berlaku sampai STR : ........./........../……….. (tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ...............
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
.......................................................................
2. Apakah anda memiliki surat p enugasan klinis yang menjelaskan

keterangan klinis anda jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor
surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
.................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah:
- Dikurangi Ya Tidak

- Dibekukan Ya Tidak
- Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
.................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.................................................................
DINAS KESEHATAN
4. Tuliskan Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih) / sesuai SKP Profesi masing-masing :
No Kewenangan klinis yang Bukti pendukung Keterangan

diinginkan
Silahkan menembah kolom jika tidak mencukupi
5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD)

Yang anda ikiuti dalam 4 tahun terakhir
Tahun Bukti (Nomor Institusi Jenis Kegiatan

kegiatan Sertifikat / Surat / SK penyelenggara
DINAS KESEHATAN
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam

dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan : ..........................................
Nama Jelas : ………………………………….

(Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../ ...........

(Tanggal/Bulan/Tahun)
DINAS KESEHATAN
PROSES KREDENSIALING
A. Identitas
Nama : ....................................................
NIP : ……………………...............
Pangkat : ……………………………
Tanggal : ..............................................
B. Identitas Tim Kredensialing :
N0 Nama Kualifikasi khusus Bidang keahlian
C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap profesi sesuai jenjang karir,
perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh
penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka
memberikan asuhan klinis di puskesmas Rawat Inap sukaraja untuk
memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai
dengan profesi secara jujur, menggambarkan kemampuan saat bekerja
dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP)

dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju

Untuk Keahlian :
UGD GIZI
P. UMUM Laboratorium
P. LANSIA R. kesling
P. KIA R. ims
P. MTBS Perawatan
P. GIGI R. aqupresure
P. PAL R. Bersalin
P. Nursing Center ..............
DINAS KESEHATAN
Proses kredensial
N0 Keterangan klinis yang Kemampua Review / Rekomendasi
diminati n saat ini Validasi
S TS
1 Tindakan Mandiri
2 Melakukan tindakan
kolaborasi
DINAS KESEHATAN
3 Melakukan pendidikan
kesehatan
Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi.
DINAS KESEHATAN
A. REKOMENDASI
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :
Nama Tanda Tangan

1. ……………………1. ……………
2. ……………………2. ……………
3. ……………………3. ……………
4. ……………………4. ……………
5. ……………………5. ……………
Catatan : Staf Puskesmas :
Nama : ……………………
Tanda tangan : ……………………
Tanggal : …………………..
B. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : ....................................................................
NIP : …………………………………………..
Pangkat : …………………………………………..
TandaTangan : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
DINAS KESEHATAN
SOAL UJIAN TULIS

EVALUASI STAF PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
TAHUN 2020
Nama :
Profesi :
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar :
1. Seorang wanita yang berusia 74 tahun masuk dengan keluhan sesak, saat ini perawatan hari ke 3. Hasil
pengkajian di dapatkan pasien batuk di sertai lendir, ronchi pada semua lapang paru. TTV : TD = 120/80
mmHg, N =56x/mnt P =26x/mnt dan S =36:C. Hasil EKG : bradikardia, Q patologis II,III,AVF,V5-V6.
Hasil Thoraks: efusi pleura kanan dan LVH.
Pertanyaan soal:
Apakah diagnosa keperawatan pada kasus di atas ?
Pilihlah jawaban di bawah ini!
a. Penurunan curah jantung c. Kerusakan pertukaran gas
b. Intoleransi aktivitas d. Bersihan jalan nafas tidak efektif
e. Kelelahan
2. Seseorang laki-laki berusia 50 tahun di rawat dengan CKD. Hasil pengkajian nampak udem facialis,
udem ekstremitas, JVP 5+4 cmH20, nampak pucat dan lelah. Lab: ureum 75,30mg/dL. Keluarga
mengatakan awalnya pasien hanya mengeluh kaki kanan tidak dapat digerakan namun saat di RS pasien
di haruskan untuk cuci darah. Dan pasien riwayat HT dan DM sejak 10 tahun lalu. Hasil ttv : TD =160/80
mmHg, N=112x/mnt, S=36:C, P=20x/mnt.
Pertanyaan soal:
Apakah diagnosa keperawatan utama kasus di atas?
Pilihlah jawaban di bawah ini!
a. Kelebihan volume cairan dan elektrolit c. Kelelahan
b. Kekurangan volume cairan dan elektrolit d. Kekurangan nutrisi
e. Kerusakan mobilitas fisik
3. Di suatu rumah sakit, ada seorang klien dengan diagnosis depresi berat yang telah mencoba melakukan
percobaan bunuh diri berkata kepada perawat, “Saya seharusnya mati, saya selalu gagal. Tidak pernah ada
hal yang baik bagi saya”.
Apakah respons yang menunjukkan komunikasi terapeutik ?
a.Anda mempunyai segalanya untuk hidup
b.Mengapa anda melihat diri anda sebagai suatu kegagalan
c.Merasa seperti ini adalah sebagian dari depresi
d.Kamu sudah merasa gagal untuk beberapa lama?
e.Kamu tidak boleh mengatakan seperti itu
4. Ketika perawat komunitas mengunjungi klien menyatakan “Saya belum tidur sama sekali selama
beberapa malam kemarin”. Berikut adalah respons perawat yang menggambarkan komunikasi terapeutik
untuk klien ini ?
a. Saya melihat c. Anda mengalami kesulitan tidur
b. Sungguh d. Kadang-kadang saya mengalami kesulitan tidur juga
e.Saya tahu masalah anda
5. Seorang perempuan umur 55 tahun, di bawa ke poliklinik dengan keluhan nyeri kedua lutut yang di
alami. Sejak 5 bulan terakhir terutama saat beraktivitas, sulit berdiri dari posisi jongkok. Bengkak dan
kemerahan pada kedua lutut. Nyeri pada jari-jari tangan (+). Nyeri di rasakan skala 3. Seorang pasien
mengatakan malu dengan kedua lututnya yang bengkak. Pasien tidak percaya diri lagi memakai rok jika
bekerja. Pasien adalah seorang Publik Relation di Hotel Sahid Bandar Lampung.
Pertanyaan soal:
Apakah diagnosa keperawatan utama pada kasus di atas?
Pilihan jawaban
DINAS KESEHATAN
a. Kecemasan c. Nyeri kronik

b. Hambatan mobilitas fisik d. Nyeri akut e. Gangguan citra diri
6. Seorang pasien laki-laki usia 35 tahun dirawat DiPuskesmas Rawat Inap Sukaraja dengan keluhan
BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Kasil pengkajian di dapatkan tugor kulit jelek, mata cekung, bak kuning,
TD 100.70mmhg, RR 20x/mnt, nadi 20x/mnt, pasien direncanakan akan di berikan 5000ml cairan dalam
24jam.
Berapakah tetesan permenit cairan yang di berikat pada kasus di atas?
a. 70 tetes/menit c. 60 tetes/menit
b. 56 tetes/menit d. 35 tetes/menit
e. 40 tetes/menit
7. Laki-laki usia 67 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri akibat tidak dapat berkemih selama 1
hari terakhir, hasil pengkajian tingkat nyeri pasien di dapatkan skla 4 dari skala (1-5), wajah terihat
meringis dan tampak kesakitan. Jika di lakuakan triase masuk dalam kategori apakah klien tersebut ?
a. Merah (gawat darurat) c. Kuning (darurat tidak gawat)
b. Kuning (gawat tidak darurat) d. Hijau (tidak gawat tidak darurat)
e. Hitam (meninggal)
8. Seorang anak mengalami kekurangan cairan. Kemudian data apakah yang di temukan perawat saat
pengkajian dan memutuskan bahwa kondisi anak mengalami peningkatan serta kekurangan cairan
teratasi?
a.Anak tidak mengeluarkan air mata c.Pengeluaran urine kurang dari 1 mL/kg/jam
b.Berat jenis urine 1.030 d.Capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik
e.Anak lemah
9. Perawat manajer Puskesmas Rawat Inap Sukaraja melakukan rapat pertamanya. Ia menyapa staf dan
menyampaikan bahwa ia di tunjuk untuk meningkatka mutu. Manager menunjukkan rencana yang ia buat
dan menyusun daftar tugas dan aktifitas mana tiap staf harus melaksanakannya. Dan sebagai tambahan, ia
meminta seluruh staf untuk melaporkan adanya masalah secara langsung. Apa tipe kepemimpinan dan
pendekatan yang dilakukan oleh perawat manager tersebut ?
a. Autokratik c. Demokratis
b. Situasional d. Laissez-free
e. Kombinasi otokratik dan demokratik
10. Ny. Rhema melahirkan pada umur kehamilan 34 minggu dengan data-data bayi sebagai berikut BB :
2300 gr, PB : 44 cm, LK; 31 cm, terdapat banyak lanugo didahi, pelipis,telinga, dan lengan sedangkan
rambut dikepala tipis dan halus, lemak subkutis sedikit reflex menghisap dan reflex menelan lemah.
Bayi Ny. Rhema disebut dalam kategori..
a. Aterm c. Dismatur preterm
b. Dismatur aterm d. Dismater pasterm
e. Prematuritas murni
11. Bayi Ny Rhema harus mendapatkan perawatan intensif karena mudah terjadi asidosis dan alkalosis
dikarenakan….
a. Morro reflex (-) c. Tidak mampu mengatur tempratur
b. Fungsi ginjal belum sempurna d. Kelenjar keringat kurang berkembang
e. Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
12. Seorang ibu hamil 25 th datang ke BPM Desi sandi untuk memeriksakan kehamilannya, belum pernah
melahirkan, belum pernah abortus masuk PAP, puki, DJJ : 130 x/i, TTV dalam batas normal.
Apakah asuhan kebidanan yang perlu diberikan bidan untuk kasus tersebut ?
a. Persiapan persalinan c. Asupan gizi / nutrisi ibu hamil
b. Memberikan TT ke 2 d. Pendidikan kesehatan tentang gizi seimbang
e. Konseling tentang tanda bahaya kehamilan
13. Seorang perempuan umur 38 tahun datang ke Ruang bersalin Puskesmas Sukaraja, inpartu sisa
dukun, sering BAK. Telah dipimpin mengejan oleh dukun 3 jam. KU lemah, kelemahan, TD 90/60
mmhg. N 100 x/mnt. S 39,5c, vt pembukaan 8 cm, kepala hodge III, DJJ : 182 x/m.
Apakah komlikasi yang dialami ibu tersebut ?
a. Sepsis c. Fetal distres
b. Febris d. Infeksi intra partum
e, Rupture uteri incomplete
DINAS KESEHATAN
14. Pasangan usia subur baru saja menikah, datang keklinik ingin berkonsultasi tentang KB, hasil
pemeriksaan istri sedang haid keadaan umum dalam batas normal.
Apakah tindakan yang dilakukan bidan pada kasus tersebut ?
a. Memberikan alat kontrasepsi
b. Menentukan alat kontrasepsi yang akan dilakukan
c. Menasehati segera mengiakan kontrasepsi
d. Memberikan informasi tentang macam-macam alat kontrasepsi
e. Menetukan waktu yang tepat menggunakan alat kontrasepsi.
15. Seorang perempuan usia 16 tahun datang ke BPM, dengan keluhan sesak napas, terlalu susah
bergerak , merokok dan meminum alcohol, mengaku sebagai PSK. Hasil pemeriksaan RR 10 x/m, TD
100/80 mmHg, TTV lain normal, BB obesitas, Hb 8 gr %.
Apa penyebab factor kondisi pasien pada kasus diatas ?
a. Faktor hormon dan obat terlarang c. Faktor perkembangan
b. Faktor alergi saluran napas d. Faktor umur
e. Faktor perilaku
16. Seorang pasien yang berusia 26 th datang ke Puskesmas Sukaraja dengan G3 P2 A0, kehamilan 3
bulan, perdarahan sedikit, mengeluh mual, muntah 4-5 kali sehari. Hasil pemeriksaan TTV yaitu TD :
150/90 mmHg, TFU 3 jari dibawah pusat, ballotemen (-) GJJ (-).
Untuk menegakkan diagnose perlu dilakukan pemeriksaan urine ?
a. Plano test c. Glukosa test
b. Protein test d. Urine lengkap
e. plano test titrasi
17. Seorang pasien perempuan berusia 28 th dengan riwayat G2,P1,A0, hamil 3 bulan datang keklinik
kebidanan dengan keluhan mengeluarkan sebagian hasil konsepsi yang tertinggal yang hanya desidua
serta plasenta dan disertai gejala amenorea, sakit perut, mules-mules, perdarahan berupa srosel. Hasil
TTV TTD : 90/60 mmHg, Hr 120 x/mnt, S: 36 derajat celcius, palpasi 2 jadri dibawah simpisis, terdapat
pembukaan serviks, Hb 9,3 gr/dl.
Apakah diagnose yang tepat untuk Ny.Wina ?
a. Abortus komplitus c. Abortus insipiens
b. Abortus imminens d. Abortus inkompletus
e. Abortus habitualis
18. Ny indah 26 th datang ke puskesmas Sukaraja mengeluh sudah 2 bulan tidak menstruasi, perut bagian
bawah nyeri dan mengeluarkan bercak darah berwarna coklat, hasil pemeriksaan dalam belum ada
pembukaan portio, nyeri goyang, PP test (+)
Diagnosa yang tepat untuk Ny indah adalah…
a. Mola hidatidosa c. Abortus imminens
b. Abortus incipiens d. Abortus incomplete
e. Kehamilan ektopik terganggu
19. Seseorang perempuan yang bernama Ny. Tanti berusia 37 tahun, dengan keadaan G1 P0 A0 hamil 30
minggu datang ke Puskesmas Sukaraja dengan keluhan bangun tidur ia mengeluarkan darah segar p-ada
vagina, tidak disertai nyeri perut, hasil pemeriksaan yaitu K/U tanpak lemah, pucat, TD 90/60 mmHg, Hr.
94 x/mnt. T.36,3 derajat celcius. Hb.8,4 gr.
Diagnosa untuk Ny Tanti adalah….
a. Rupture uteri c. Placenta previa
b. Abortus iminens d. Solusio plasenta
e. Abortus incompletes
20. Seorang laki-laki usia 45 tahun masuk ke UGD Puskesma sukaraja dengan keadaan penurunan
kesadaran. Berdasarkan penuturan keluarga pasien tidak makan sejak 2 hari yang lalu. Pasien diketahui
memiliki riwayat hipertensi, saat pengkajian klien tanpak lemah dan berkeringat dingin.
Apakah pengkajian yang penting dilengkapi oleh perawat pada pasien tersebut ?
a. Cek GCS c. Pemeriksaan EKG
b. Cek Gula Darah d. Pemeriksaan CT Scan
e. Pemeriksaan sanpel darah
DINAS KESEHATAN
21. Seorang laki-laki berusia 22 th dibawa ke UGD Puskesmas Sukaraja karen mengalami kecelakaan
lalu lintas, dari hasil pengkajian didaptkan, pasien gelisah, luka memar didaerah dada, TD 90/50 mmHg,
RR 30 x/mnt, tanpak sesak napas dan gerakan dada simetris, nadi 120 x/mnt teraba kecil, GCS 13,
terdapat distensi vena jugularis.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut ?
a. Resiko cidera c. Gangguan jalan napas
b. Gangguan pola napas d. Penurunan curah jantung
e. Gangguan pertukaran Gas
22. Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawa ke RJ dikarenakan suka keluyuran, sejak tiga hari yang lalu
susah untuk tidur malam, terlihat kien tertawa dan bicara sendiri, ketika ditanya klien mengatakan ada
suara-suara dari nenek moyangnya yang menyuruhnya untuk jalan-jalan.
Apakah maslah keperawatan yang tepat pada kasus diatas ?
a. Halusinasi c. Harga diri rendah
b. Isolasi sosial d. Resiko bunuh diri
e. Resiko prilaku kekerasan
23. Seorang laki-laki 40 tahun dirawat di Puskesmas Sukaraja dengan keluhan mual, muntah sejak 3 hari
yg lalu, klien mengatakan nyeri ulu hati, dan terlihat warna sclera dan kulit berwarna kuning. Dari hasil
peemerksaan fisik ada pembesaran hati dan nyeri tekan pada area hati, dari data tersebut pasien
didiagnosis Hepatitis.
Apakah pemeriksaan lab yang paling menunjang untuk diagnose kasus diatas ?
a. Hb c. Bilirubin
b. LED d. Dehidrasi
e. Sgpt, Sgot
24. Seorang klien dengan BPH (beign prostatic hypertrophy) sedang menjalani oprasi TURP
(transunethral resection of the prostate) dan mendapatkan irigasi kandung kemih. Sebelum tindakan
dilakukan, perawat bedah memberikan penjelasan dan meminta persetujuan klien. Apakah nilai etik
utama yang menjadi pedoman perawat dalam tindakan tersebut ?
a. Keadilan c. Mendahulukan kepentingan orang lain
b. Kebebasan d. Persamaan hak
e. Harga diri manusia
25. Seorang wanita yang berusia 30 th, dengan keadaan 2 minggu post partum, seorang bidan melakukan
kunjungan rumah ibu tersebut dan ibu mengeluh demam 2 hari ini, payudara teraba panas, tegang dan
nyeri, ibu mengatakan ia tidak berani untuk menyusui, Hasil pemeriksaan K/U lemah, tampak menahan
nyeri, T:38,6 derajad celcius, payudara merah, tegang dan bengkak. Fundus uteri tidak teraba, serta
terdapat pengeluaran lochea alba.
Apakah diagnose pada kasus diatas ?
a. Bendungan ASI c. Fisiologis
b. Peradangan d. Mastitis
e. Infeksi
SELAMAT MENGERJAKAN
Good luck

Formulir Kredensial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Kredensial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

APLIKASI KREDENSIALING PEGAWAI

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

2. Apakah anda memiliki surat p enugasan klinis yang menjelaskan

- Dikurangi Ya Tidak

4. Tuliskan Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan klinis yang Bukti pendukung Keterangan

Silahkan menembah kolom jika tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD)

Tahun Bukti (Nomor Institusi Jenis Kegiatan

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam

Tanda Tangan : ..........................................

Nama Jelas : ………………………………….

Tanggal : ........./........../ ...........

B. Identitas Tim Kredensialing :

N0 Nama Kualifikasi khusus Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten

Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama melakukan kredensial dengan hasil :

1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP)

S = Setuju TS =Tidak Setuju

Silahkan menambahkan pada

Nama Tanda Tangan

SOAL UJIAN TULIS

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar :

a. Kecemasan c. Nyeri kronik

Anda mungkin juga menyukai