Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
Jln. Brawijaya No.01 Kec. Pasekan Kab. Indramayu Kode Pos 45228

Email : puskesmaspasekan004@gmail.com
SURAT KETERANGAN HAMIL
NO. / /PKM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Pasekan Kecamatan Pasekan,
menerangkan :

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Berdasarkan hasil pemeriksaan, bahwa saat ini dalam keadaan Hamil / Tidak Hamil*
(± Minggu).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

*coret yang tidak perlu


Indramayu, …………………..….20……
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai