PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EIMADAKE
Telp. 081239163934, Email : puskesmaseimadake@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERSALINAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang bersangkutan DITUNDA vaksin Covid-19, karena menderita

Penyakit……………………………………………………….…..
Surat ini berlaku sampai tanggal………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eimadake, …………………………..
Dokter Puskesmas Eimadake

……………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EIMADAKE
Telp. 081239163934, Email : puskesmaseimadake@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK DIVAKSIN

NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama : Kefarina Sitepu
NIP : 19870126 201903 2 003
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Eimadake
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Februari Puti
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Eilode

Yang bersangkutan tidak dapat diberikan vaksin CORONAVAC, karena sedang dalam keadaan
sakit(ditemukan adanya benjolan di payudara,curiga keganasan

).
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eimadake, …………………………..
Dokter Puskesmas Eimadake

……………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EIMADAKE
Telp. 081239163934, Email : puskesmaseimadake@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK DIVAKSIN

NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama : Kefarina Sitepu
NIP : 19870126 201903 2 003
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Eimadake
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Agustina Dilayanti Manu Padja
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Eilode

Yang bersangkutan tidak dapat diberikan vaksin CORONAVAC, karena mempunyai riwayat
penyakit ASMA BRONCHIAL.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eimadake, …………………………..
Dokter Puskesmas Eimadake

……………………………………………