PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI NO. 63 KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP. (0260) 520 666
Email: puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

INFORMED
(INFORMASI)

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Informasi yang dijelaskan :

Bersama ini saya memberikan penjelasan informasi kepada pasien / keluarga,

Nama pasien/ keluarga :
Alamat :

CONSENT
(PERSETUJUAN)

Bersama ini saya menyatakan BERSEDIA / MENOLAK untuk dilakukan PENGOBATAN /

TINDAKAN :
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
dan MENGERTI / TIDAK MENGERTI tentang informasi yang telah dijelaskan oleh petugas.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Dokter gigi /
Perawat / Bidan UPTD Puskesmas DTP Ciasem.

Sebagaimana penjelasan diatas, apabila terjadi hal-hal diluar prosedural pengobatan dan
tindakan yang diberikan, maka pihak UPTD Puskesmas DTP Ciasem tidak bertanggung jawab
dan tidak menuntut.

Ciasem, …………………. 2019

Petugas Puskesmas Saksi Pasien/Keluarga

(……………………..) (……………………..) (……………………..)