KOP SURAT RS/PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur RS/Kepala Puskesmas
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2019

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( ……………………………)
NIP.
 KOP SURAT RS/PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Komite Medik RS
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) yang diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2019

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( ……………………………)
NIP.
 SURAT RS/PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur RS/Kepala Puskesmas
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia berkomitmen dan bersepakat untuk
memberikan tempat tinggal dan lain-lain sesuai dengan kemampuan baik secara
langsung maupun bertahap untuk peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite
Internsip Dokter Indonesia (KIDI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

………………, …………….. 2019

Direktur RS/Ka.Puskesmas

Materai Rp.6.000,-

( ……………………………)
NIP.