Contoh SPJ BBM Rujukan

TANDA TERIMA/KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

UANG SEBESAR : Rp 1,170,000 (Satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Bulan …………………….. Tahun 2021
Puskesmas ….................................
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.26

Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Nama Kegiatan :
Kabupaten /Kota
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0004
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas
Tahun Anggaran : 2021
Dengan rincian terlampir :
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Sumber Daya Kesehatan
Selaku Selaku Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes M U J I T O, SKM, M.MKes DIAN PUSPITA, SE

Pembina Utama Muda Pembina Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006
TANDA TERIMA BARANG BAHAN BAKAR MINYAK Biakes:
REKAPITULASI BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK KEGIATAN PELAYANAN RUJUKAN JKN PUSKESMAS ………………………….. Tanggal pembelian
BULAN ……………………... TAHUN 2021 pelayanan rujukan
Biakes :
1. Jumlah liter ha
JUMLAH UANG YANG YANG 2. Jumlah BBM ya
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN NAMA BARANG HARGA (Rp)
(Rp.) MENYERAHKAN MENERIMA (disamakan dg ca
1 1-1-2021 10 Liter Pertilite 7,650 76,500 SPBU : 34.684.17
2 5 Liter Pertilite 7,650 38,250
Biakes:
5 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Jenis BBM disesuaik
6 8 Liter Pertilite 7,650 61,200 BBM yang digunaka
8 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Biakes :
9 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 Harga premium dise
10 6 Liter Pertilite 7,650 45,900 yang berlaku pada t
Biakes:
Diisi Nomor SPBU
566,100
Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………
………………………………..
NIP.
1 Nota pembelian dari SPBU di tempel dan diurut sesuai tanggal pembelian
2 Print Out persetujuan klaim ambulan rujukan JKN yang di ACC pada aplikasi P-Care
4 Simbada
- Entry Simbada dilakukan di Dinkes (Karena DPA/Kegiatan ada di Dinkes, tidak di Puskesmas)

UANG SEBESAR : Rp 1,170,000 (Satu juta seratus tujuh puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas ……………………………….
Bulan ……………………………….. Tahun 2020
Kode Kegiatan : 1.02.01.19.07

Nama Kegiatan : Pelayanan rujukan JKN
Kode Rekening : 5.2.2.01.06
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas dan Pelumas Oli
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

Pembina Utama Muda Penata Tk I Penata
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 990,000 (Sembilan ratus sembilan puluh ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Bajulmati
Bulan Mei - Juni 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 561,600 (Lima ratus enam puluh satu ribu enam ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Licin
Bulan Juni, Juli, Agustus 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 2,004,300 (Dua juta empat ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Singojuruh
Bulan Juni - Agustus 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 1,531,900 (Satu juta lima ratus tiga puluh satu ribu sembilan ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kedungrejo

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 8,621,550 (Delapan juta enam ratus dua puluh satu ribu lima ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Sumberberas
Bulan Januari - September 2019

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM. M. Mkes DIAN PUSPITA, SE

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 2,238,600 (Dua juta dua ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Purwoharjo

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 496,975 (Empat ratus sembilan puluh enam ribu sembilan ratus tujuh puluh lima rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) untuk rujukan pasien umum Puskesmas Benculuk

Nama Kegiatan : Pelaanan Rawat Inap Umum Puskesmas Benculuk
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 149,000 (Seratus empat puluh sembilan ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kedungwungu
Bulan Juli 2017

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

Pembina Tk. I Penata Tk I Penata Muda Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 266,000 (Dua ratus enam puluh enam ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Grajagan
Bulan April Mei 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 962,850 (Sembilan ratus enam puluh dua ribu delapan ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Pesanggaran
Bulan September 2017

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
dr. H. WIDJI LESTARIONO M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 2,652,000 (Dua juta enam ratus lima puluh dua ribu rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Sambirejo
Bulan Januari - Agustus 2019

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 851,500 (Delapan ratus lima puluh satu ribu lima ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Kebondalem
Bulan Januari - Maret 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 837,250 (Delapan ratus tiga puluh tujuh ribu dua ratus lima puluh rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Tegaldlimo
Bulan Januari - Juli 2019

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 2,266,300 (Dua juta enam ratus enam puluh enam ribu tiga ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas Songgon
Bulan April 2018

Lunas dibayar
Menyetujui Tgl

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

UANG SEBESAR : Rp 2,764,200 (Dua juta tujuh ratus enam puluh empat ribu dua ratus rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja bahan bakar minyak (BBM) Ambulan Rujukan JKN Puskesmas GITIK
Bulan FEBRUARI s/d JULI 2016

Nama Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Sub Kegiatan : JKN Pelayanan Rujukan
Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/Gas
Lunas dibayar
Menyetujui Tgl
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Disetujui
Kabupaten Banyuwangi Kabid Bina Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
dr. H. WIDJI LESTARIONO M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

NIP. 19630522 198902 1 002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19760506 200901 2 006

Contoh SPJ BBM Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SPJ BBM Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANDA TERIMA/KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.26

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes M U J I T O, SKM, M.MKes DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.19.07

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM. M. Mkes DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.02

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M. Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes M U J I T O, SKM DIAN PUSPITA, SE

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kode Kegiatan : 1.02.01.18.08

Dengan rincian terlampir :