PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIDINAS KESEHATANJL. Letkol Istiqklah No.

42 Banyuwangi Telepon 0333- 424794 F

Banyuwangi, 06 Mei 2021

Nomor : 440/5556 /429.112/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas
Lampiran : 1 (satu) berkas Penugasan TIM Se-Kabupaten Banyuwangi
Perihal : PPGD di-
BANYUWANGI

Menindaklanjuti surat dari Polisi Resor Kota Banyuwangi Nomor :

B/728/V/OPS.1.1./2021/BAGOPS tanggal 4 Mei 2021 perihal “Permohonan Ba
Personil Pengamanan Hari Idul Fitri 1442 H”, maka disampaikan beberapa hal sebag
:
1. Pos pelayanan kesehatan mudik lebaran buka setiap hari mulai 6 -17 Mei
meliputi:
a. 5 Pos Check Point
b. 5 Pospam
c. 9 Posyan (Daftar terlampir)
2. Tugas koordinator
Koordinator bertanggung jawab untuk menyiapkan beberapa hal meliputi :
a. Membuat jadwal jaga Pos
b. Pos Kesehatan menyesuaikan protokol kesehatan dengan menyediakan tempat cu
dan handsanitizer.
c. Menyiapkan buku laporan kegiatan, layanan pengobatan, inventaris alat, da
petugas sesuai contoh format pada lampiran 1.
d. Menyiapkan Form pelaporan harian dan surveillance, laporan screening covid di
serta melaporkan setiap hari maksimal pukul 16.00 WIB ke Dinas Kesehatan sesua
standar Kementrian Kesehatan sebagaimana lampiran 2.
3. Tugas di Pos :
a. Saat Jam Kerja membantu Pos pengamanan jalan raya.
b. Diluar jam kerja menangani kegawatdaruatan dan melakukan rujukan ke ru
c. Mencatat laporan dalam buku laporan kegiatan sebagaimana lampiran 1
4. Performance petugas :
a. Tim jaga harus hadir 30 menit sebelum tugas jaga.
b. Penampilan petugas jaga harus meyakinkan dan kelihatan profesional : berseragam
(rompi PPGD) , bersepatu, tepat waktu, mandiri.
c. Serah terima jaga didokumentasikan (foto) dan di catat oleh team PPGD 118 sebagai laporan ke
Kepala Dinas Kesehatan.
5. Setiap hari tim yang bertugas jaga pos cek poin dan pospam selama 24 jam dibagi menjadi 3 shift,
serta pada masing-masing shift jaga harus melakukan serah terima jaga dengan shift selanjutnya.
6. Komposisi anggota tim PPGD pos cek poin dan pospam terdiri dari minimal 2 petugas (perawat
- bidan) dan 1 driver, dengan kelengkapan:
-1 unit Ambulance
-1 paket alkes PPGD
-1 paket obat-obatan (lengkap)
7. Pelayanan :
a. Semua jenis pelayanan di pospam “gratis” tanpa melihat alamat, status kepesertaan dan
lain-lain.
b. Rujukan dilakukan hanya di wilayah Kabupaten Banyuwangi.
c. Rujukan luar Kabupaten Banyuwangi harus berkoordinasi dengan PPGD 118.
d. Pembiayaan pos Kesehatan dan Petugas diserahkan ke Puskesmas masing- masing.

Demikian atas perhatian dan pelaksanaannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN
BANYUWANGI
dr. H. WIDJI LESTAR
IONO, M.MKes
Pembina UtamaMuda
NIP. 19630522 198902
1 002
 Telepon 0333- 424794 Faks. :0333-413173email: dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Mei 2021

kesmas
anyuwangi

angi Nomor :
ihal “Permohonan Bantuan
kan beberapa hal sebagai berikut

hari mulai 6 -17 Mei 2021

hal meliputi :

menyediakan tempat cuci tangan

an, inventaris alat, dan absensi

oran screening covid di poskes,

Dinas Kesehatan sesuai format
2.

akukan rujukan ke rumah sakit.

na lampiran 1
 Lampiran 1
BUKU LAPORAN KEGIATAN
1. Buku Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
POSKES POSPAM (Buku 1)

NO TKP Jenis kasus Tgl Jam Tindakan

1 Raya wongsorejo KLL Jahit luka,

Ciproflocacin
2x1, 10 tab

2 Pringgodani Keracunan mkn Infus,

keluarkan
racun
2. Buku Layanan Pengobatan
 LAPORAN PENYAKIT
POSKES POSPAM (Buku 2)

NO Nama Dx Tgl Alamat Pengobatan Keterangan

1 Paijo Diare 5 Juni Jahit luka, Pulang

Ciproflocacin
2x1, 10 tab

2
Keterangan

Pulang

Rujuk
Keterangan

Pulang
 3. Buku Inventaris Alat, Alkes, dan Obat
(Buku 3)

4. Buku Absensi Petugas Jaga

ABSEN PETUGAS JAGA POSK ES ….. (Buku 4)
TGL JAGA
POSPAM…… TGL PERIKSA
TGL PERIKSA

NO NAMA 23 Des 24 Des 25 Des

pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam

1 RS………….

Driver

Paramedis 1

Paramedis 2

2 PUSKESMAS………
Driver

Paramedis 1

Paramedis 2
Lampiran 2
FORM PELAPORAN HARIAN
1. LAPORAN HARIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN NATAL 2020 DAN TAHUN BARU 2021
2. LAPORAN HARIAN SURVEILANS PENYAKIT PELAYANAN KESEHATAN
NATAL 2020 DAN TAHUN BARU 2021

3. LAPORAN SCREENING COVID DI POSKES DALAM RANGKA

KESIAPSIAGAAN LIBURAN HARI RAYA IDUL FITRI 1442 H
….. (Buku 4)
GL PERIKSA

25 Des

malam
 Lampiran 3
DAFTAR PETUGAS PPGD
POSKO MUDIK OBSERVASI COVID-19

NO POS PUSKESMAS

BAJULMATI
(KOORDINATOR) SOBO
SINGOTRUNAN KERTOSARI
1 POS CEK POIN WONGSOREJO MOJOPANGGUNG

KELIR (KOORDINATOR)
KABAT
BADEAN GLADAG
2 POS CEK POIN KALIPURO

KLATAK (KOORDINATOR)
PARIJATAH KULON
POS CEK POIN ASDP WONOSOBO
3 KKP
KETAPANG

LICIN (KOORDINATOR)
SINGOJURUH KEDUNGREJO
TEMBOKREJO
4 POS CEK POIN LICIN

KALIBARU (KOORDINATOR)
TULUNGREJO GENDOH
KARANGSARI KEMBIRITAN
5 POS CEK POIN KALIBARU

6 POSPAM KOTA TIM 118

GITIK (KOORDINATOR)
KEBAMAN TAMPO
SUMBERBERAS
7 POSPAM ROGOJAMPI
 BENCULUK
(KOORDINATOR)
TEGALDLIMO SAMBIREJO
8 POSPAM CLURING PURWOHARJO

JAJAG (KOORDINATOR)
PESANGGARAN SILIRAGUNG
TAPANREJO
9 POSPAM GAMBIRAN

GENTENG KULON
(KOORDINATOR)
TEGALSARI YOSOMULYO
10 POSPAM GENTENG KEBONDALEM

11 POSYAN WATUDODOL WONGSOREJO

12 POSYAN GLAGAH PASPAN
13 POSYAN GLENMORE SEPANJANG
14 POSYAN SONGGON SONGGON
15 POSYAN PURWOHARJO GRAJAGAN
16 POSYAN SEMPU SEMPU
POSYAN PANTAI PULAU
17 SUMBERAGUNG
MERAH
18 POSYAN BANDARA KKP
19 POSYAN TN ALAS KEDUNGWUNGU
PURWO
PPGD
SI COVID-19
PERSONIL MASING-
MASING SHIFT
(3 SHIFT/24 JAM)

2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

3 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER
2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

2 NAKES+1 DRIVER

1 NAKES
1 NAKES
1 NAKES
1 NAKES
1 NAKES
1 NAKES

1 NAKES

1 NAKES