PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PINTU ANGIN
Jalan : Oswald Siahaan No. 33 Sibolga
TELP: (0631) – 23577 Kode Pos : 22513

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama : Dr. Erwin Kosasih

NIP : 19840820 201001 1 012
Tempat, Tanggal Lahir : Sibolga, 20 Agustus 1984
Alamat : Jalan Imam Bonjol no.12 Sibolga
UnitKerja/Instansi : UPTD Puskesmas Pintu Angin/Dinas Kesehatan Kota Sibolga

Dengan ini saya menyatakan sanggup menjadi Pendamping Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI) secara penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan oleh
Kementerian Kesehatan RI serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan
diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sibolga, 27 Agustus 2019

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

Dr.Erwin Kosasih
NIP.19840820 201001 1 012